Chirurgie de l'obésité : le geste du chirurgien

Les différentes méthodes de chirurgie bariatrique, leurs buts et leurs avantages comparés.

Les buts de la chirurgie peuvent se résumer ainsi :

  • réduction de l’excès pondéral
  • succès si la perte d’excès de poids est >ou = 50% ; échec si < 25% ;
  • rémission des morbidités liées ;
  • amélioration de la qualité de vie ;
  • réduction de la mortalité.

Les méthodes sont de trois types.

Des méthodes restrictives. Réduisant seulement la capacité de l’estomac, elles visent à permettre aux personnes d’être contentées par de petites quantités de nourriture :

  • anneau gastrique ;
  • sleeve gastrectomy.

Des méthodes dites malabsorptives. Court-circuitant une partie de l’intestin, il s’agit d’accroître « l’élimination » des excédents alimentaires et donc de réduire la possibilité de les stocker sous forme de graisses. Elles sont très peu utilisées en France :

  • duodenal switch ;
  • opération de Scopinaro.

Des méthodes mixtes. Associant les deux méthodes précédentes, elles visent à réduire les inconvénients de chacune tout en cumulant l’effet sur le poids :

  • by-pass gastrique ;
  • mini by-pass gastrique.

 


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L’ANNEAU GASTRIQUE

Définition

La gastroplastie par anneau gastrique ajustable consiste à modifier la forme de l’estomac au moyen d’un anneau passé autour de sa partie supérieure. L’anneau est constitué d’une bande de silicone d’environ 1,5 cm de large, sur laquelle est collé un ballon, relié par un fin tuyau à un petit réservoir. Placé sous la peau, il est possible de le gonfler par une simple injection à travers la peau, comme pour un vaccin.

Fonctionnement

La forme de l’estomac devient celle d’un sablier, avec un petit réservoir en haut, dont la taille est réglable par le gonflage ou le dégonflage mesuré du ballon : l’évacuation du réservoir du haut est ainsi plus ou moins rapide. Le gonflement de ce petit réservoir lors du repas va déclencher plus rapidement les mécanismes nerveux du rassasiement transmis au cerveau par le nerf pneumogastrique (X), évitant ainsi de trop manger.

Inconvénients, incidents et complications

Les complications péri-opératoires (1er mois) sont exceptionnelles : blessures de rate, perforation d’estomac peuvent nécessiter une réintervention. Phlébites et embolies pulmonaires doivent être prévenues et dépistées. Le risque de décès existe : il est de l’ordre de 0,1 à 1 sur 1 000.

Après le 1er mois peuvent se produire des ennuis mécaniques – retournement de boîtier, rupture ou déconnexion de cathéter, fuite sur l’anneau à l’origine de reprise de poids – et ils nécessitent un geste de correction chirurgicale.
Migration de l’anneau à travers la paroi gastrique (1%) : ablation immédiate.
Dilatation du petit réservoir gastrique : blocage, vomissements, pyrosis et reprise de poids nécessitent une désinflation voirede retirer de l’anneau.
Des carences en vitamines et oligoéléments (fer, calcium) sont rares, sauf en cas de vomissements répétés ; un suivi nutritionnel est indispensable pour les prévenir et les traiter.

Bénéfices

  • La perte de poids est progressive sur 1 à 2 ans. Selon la courbe de poids et le confort digestif, il sera possible de régler l’anneau en le gonflant ou en le dégonflant pour obtenir le résultat visé.
  • La perte de poids moyenne à 2 ans est de l’ordre de 20 à 25 kg (50% de l’excès) pour 80% des patients. Il existe ensuite, comme dans toutes les autres techniques, une reprise de poids.
  • A 5 ans, la perte de poids moyenne tourne autour de 20 kg, soit 40 à 45% de l’excès de poids pour 75% des gens.
  • A 10 ans, 50% des patients ont une perte de poids autour de 18 kg.
  • La rémission des maladies liées suit la courbe de poids :
    • DNID (diabète de type 2) : 50% sont en rémission complète à 72 mois (6 ans) et 57% à 96 mois (8 ans) ;
    • HTA : 50% sont en rémission complète à 96 mois (8 ans) ;
    • Apnées du sommeil : 57% sont en rémission complète à 90 mois (7 ans et demi).

Échecs

Perte de poids insuffisante ou nécessité d’enlever l’anneau du fait d’une complication, d’une mauvaise tolérance. La tentative de sortir de l’obésité peut échouer sans aucune raison décelable. Cependant, l’on a constaté que le risque d’échec est plus grand quand l’excès de poids est important (> 40kg), que la maladie est ancienne (âge > 45-50 ans), qu’il y a beaucoup de grignotage, que les consignes diététiques et le suivi médical ne sont pas respectés.

LA SLEEVE GASTRECTOMY OU GASTRÉCTOMIE EN MANCHETTE DE RÉDUCTION

Définition

La sleeve gastrectomy consiste à retirer une grande partie de l’estomac (environ les 2/3) pour former un tube entre l’œsophage et l’antre.

Fonctionnement

La tubulisation entraîne une réduction de la quantité d’aliments ingérée. De plus, les aliments sont ralentis pendant leur passage dans le tube, puis évacués très rapidement vers l’intestin grêle. La sleeve entraîne également une diminution du taux de ghréline qui est une hormone de la faim sécrétée par la paroi gastrique au contact des aliments.

Inconvénients, incidents et complications

Les complications péri-opératoires (1er mois) – hémorragie, fistule, sténose gastrique – peuvent nécessiter une réintervention. Fistule et sténose peuvent être de traitement ardu. Les phlébites et les embolies pulmonaires sont prévenues et dépistées.

Après le premier mois, le reflux gastro-œsophagien réagit bien le plus souvent aux IPP. Les déficits ou carences sont rares, sauf en cas de vomissements persistants, et doivent être dépistés et compensés par le suivi médical.

Bénéfices

  • La perte de poids moyenne est de 60% de l’excès de poids à un an, ce qui est un résultat intermédiaire entre l’anneau et le by-pass. Cependant, dans les peu nombreuses études à 5 ans, une reprise de poids se manifeste à 3-4 ans.
  • A 5 ans il semble que 60% des patients ont repris tout le poids perdu et ont nécessité une réintervention : re-sleeve, ou by-pass, ou duodenal switch.
  • La rémission des comorbidités suit la perte de poids ; la rémission du diabète semble plus marquée que pour la gastroplastie.

LES BY-PASS OU COURT-CIRCUITS GASTRIQUES

Définition

Le by-pass gastrique consiste à séparer l’estomac en deux pour délimiter une petite poche gastrique, d’une capacité restreinte à 20-40 ml, séparée du reste de l’estomac. Elle est ensuite reliée directement à l’intestin grêle (le jéjunum) par une anastomose entre celui-ci et la poche gastrique. Les aliments passent ainsi directement dans l’intestin grêle, de telle sorte que tout le reste de l’estomac est court-circuité, mais aussi le duodénum et les premières anses intestinales. L’anse intestinale montée peut être classiquement « en ? », ou bien « en ? » (oméga) pour un « mini by-pass ».

Fonctionnement

Le by-pass gastrique combine la restriction alimentaire mécanique et un effet hormonal. En effet, selon la longueur d’intestin court-circuité (le plus souvent de 1 à 2 m), il existe un certain effet de malabsorption proportionnel à la longueur exclue, en rapport avec l’inactivation de la sécrétion de peptides intestinaux. Par ailleurs, un effet « dumping syndrome » peut être observé (malaise et ballonnements, pouls accéléré), mais à moindre degré et si on mange trop rapidement des produits sucrés ou lactés.

Inconvénients, incidents et complications

Les complications périopératoires (1er mois) – hémorragie, occlusions, fistules – surviennent chez 2 à 6% des opérés et peuvent nécessiter une réintervention dans moins de 5% des cas.

Phlébites et embolies pulmonaires doivent être prévenues et dépistées. Le risque de décès est de 0,1 à 5 ‰.

Au-delà du premier mois, la sténose de l’anastomose (3 à 6 semaines, 5 à 7%) réagit très bien à la dilatation au ballonnet sous fibroscopie. Les ulcères anastomotiques (1 à 16%) doivent être prévenus par les IPP, l’abstention d’aspirine, AINS et corticoïdes. Les occlusions (1 à 9%) par brides ou hernies internes peuvent être tardives. Le dumping syndrome est en fait peu fréquent (1 à 12%). Les diarrhées chroniques sont peu fréquentes mais peuvent entraîner des carences protéiques (0,2%). Les déficits vitaminiques concernent 50% des patients, surtout vitamines B et D, ainsi que le calcium, le fer, et le zinc. Le risque d’anémie requérant une supplémentation systématique (polyvitamines, vitamine D et fer), une surveillance biologique est régulière à 1, 3, 6 et 12 mois puis au moins tous les ans.

Bénéfices

  • Les résultats sont bien documentés et réguliers : la perte de poids à 1 an est de 30 à 40kg, soit 60 à 80% de l’excès de poids, et il n’est pas rare que la perte de poids atteignent 100%.
  • Au-delà de 10 ans, les résultats restent bons, même si on observe une reprise progressive de poids d’une dizaine de kilos.
  • La rémission des maladies métaboliques (diabète, dyslipidémie) est souvent très rapide, en quelques semaines ou quelques mois, parfois seulement quelques jours pour le diabète. Elles est un peu moins souvent, et rapidement, obtenue pour les autres maladies.

    • DNID : 50% ont été guéris à 12 mois et 80% à 48 mois (4 ans).
    • HTA : 50% ont été guéris à 48 mois (4 ans).
    • Apnées du sommeil : 33% ont été guéries à 48 mois (4 ans).

La réduction des mortalités à 10 ans est de 50%, portant principalement sur la mortalité cardio-vasculaire d’origine métabolique.

Les opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes.  Illustration : Persomed/J. Dasic
Les opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes. Illustration : Persomed/J. Dasic

AVANTAGES COMPARÉS

RECUL DE LA MÉTHODE

  • ANNEAU MODULABLE : 15 ans ; très nombreuses études et publications scientifiques avec recul > ou = 10 ans.
  • SLEEVE : 6 ans ; nombreuses études et publications scientifiques à 2 ou 3 ans, mais peu au-delà de 5 ans.
  • BY-PASS : plus de 20 ans ; très nombreuses études et publications scientifiques.
  • MINI BY-PASS : 8 ans pour la première publication ; études moins nombreuses.

FAISABILITÉ PAR CŒLIOSCOPIE (équipe entraînée)

  • ANNEAU MODULABLE : oui, assez simplement, en 30 à 45 min.
  • SLEEVE : oui, technique de difficulté intermédiaire (1h / 1h30).
  • BY-PASS : oui, mais technique longue et délicate (2h / 3h).
  • MINI BY-PASS : oui, technique un peu moins longue et délicate (1h30 / 2h30).

DIFFICULTÉS TECHNIQUES

  • ANNEAU MODULABLE : non.
  • SLEEVE : oui, plus simple mais dépendant des conditions anatomiques (taille du foie).
  • BY-PASS : oui, très technique.
  • MINI BY-PASS : oui, très technique mais une suture en moins.

RISQUE OPÉRATOIRE

  • ANNEAU MODULABLE : non, en principe très faible (complications : 2%, mortalité : 0 à 0,5 ‰).
  • SLEEVE : oui, hémorragie et fistules ; moins souvent que le by-pass, potentiellement plus graves.
  • BY-PASS : oui, hémorragie, occlusions, fistules… (complications de 2 à 8%, mortalité de 0,1 à 5 ‰).
  • MINI BY-PASS : oui, hémorragie, occlusions, fistules.

DURÉE D’HOSPITALISATION

  • ANNEAU MODULABLE : 1 à 3 jours.
  • SLEEVE : 4 à 8 jours.
  • BY-PASS : 4 à 8 jours
  • MINI BY-PASS : 4 à 8 jours.

ARRÊT DE TRAVAIL (travail de bureau)

  • ANNEAU MODULABLE : 15 jours.
  • SLEEVE : 1 mois.
  • BY-PASS : 1 mois.
  • MINI BY-PASS : 1 mois.

RISQUE ÉLOIGNÉ

  • ANNEAU MODULABLE : oui, glissement de l’anneau (4%) ou érosion à travers l’estomac (1 à 2%).
  • SLEEVE : faible, reflux gastro-œsophagien.
  • BY-PASS : oui, ulcère, occlusions, carences vitaminiques, fer, calcium, protéines.
  • MINI BY-PASS : oui, ulcère (moindre ?), occlusions (moindres), carences vitaminiques, fer, calcium, protéines.

MATÉRIEL PROTHÉTIQUE

  • ANNEAU MODULABLE : oui, mais bien toléré par l’organisme.
  • SLEEVE : non, les agrafes ne posent pas de problème.
  • BY-PASS : non, les agrafes ne posent pas de problème.
  • MINI BY-PASS : non, les agrafes ne posent pas de problème.

BONNE ADAPTATION ALIMENTAIRE (qualité des repas)

  • ANNEAU MODULABLE : non, souvent, les vomissements sont plus fréquents.
  • SLEEVE : oui, excellente, passée l’adaptation aux petits volumes, sauf reflux.
  • BY-PASS : oui, excellente, passée l’adaptation aux petits volumes.
  • MINI BY-PASS : oui, excellente, passée l’adaptation aux petits volumes.

EFFICACITÉ A LONG TERME (perte de poids)

  • ANNEAU MODULABLE : oui/non, mais les résultats de grandes séries ne sont pas défavorables.
  • SLEEVE : oui à 2 ou 3 ans, et non au-delà de 5 ans, car un second temps opératoire (comme une re-sleeve ou le by-pass) est nécessaire dans environ 60% des cas et on ne connaît pas encore ses résultats.
  • BY-PASS : oui, supérieur en termes de résultats à 5 ans (80% de perte d’excès de poids).
  • MINI BY-PASS : oui, mais les séries publiées sont peu nombreuses.

SURVEILLANCE A LONG TERME

  • ANNEAU MODULABLE : oui, dilatation de la poche ou de l’œsophage, migration de l’anneau (2%).
  • SLEEVE : non, très rares carences.
  • BY-PASS : oui, risque d’occlusion intestinale, de carences.
  • MINI BY-PASS : oui, risque d’occlusion intestinale, de carences.

SUPPLÉMENTATION (vitamines, fer, oligo-éléments)

  • ANNEAU MODULABLE : non, sauf exception (vomissements).
  • SLEEVE : non, sauf fer occasionnellement.
  • BY-PASS : oui, car carences assez fréquentes.
  • MINI BY-PASS : oui, car carences assez fréquentes.

RÉVERSIBILITÉ

  • ANNEAU MODULABLE : oui, mais la maladie repart après l’ablation.
  • SLEEVE : non, car on a enlevé une partie importante de l’estomac.
  • BY-PASS : non ou difficilement car opération très technique.
  • MINI BY-PASS : oui plus simplement, mais l’opération reste technique.
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes.  Illustration : Persomed/J. Dasic
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes. Illustration : Persomed/J. Dasic
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes.  Illustration : Persomed/J. Dasic
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes. Illustration : Persomed/J. Dasic
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes.  Illustration : Persomed/J. Dasic
Avantages comparés des opérations de chirurgie bariatrique les plus courantes. Illustration : Persomed/J. Dasic

Article original de :
Dr Raymond Arnoux

Paru dans Mutuelle & Santé n° 74

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