Chirurgie de l'obésité : l’approche du médecin

Les répercussions de l'obésité en termes de santé, économie ou vie sociale sont majeures, et la chirurgie représente une solution efficace et durable. Mais il faut bien poser les indications et assurer un suivi avant et après chirurgie pour garantir le meilleur résultat possible.

L’obésité de l’adulte, définie par un indice de masse corporelle supérieur à 30 (IMC = rapport du poids/taille au carré), concernait en 2012, 16,9% de la population en France ; elle n’était que de 8,6% quatorze ans plus tôt, ce qui représente un accroissement de la prévalence d’environ 6% par an. Il y aurait en 2020, 20% d’adultes obèses si la prise en charge n’était pas réévaluée

Les répercussions en termes de santé, économie ou vie sociale sont majeures, et la chirurgie bariatrique représente une solution efficace et durable. Encore faut-il bien poser les indications et assurer un suivi avant et après chirurgie, meilleur garant des bons résultats à moyen et surtout long terme.

L’intérêt de ce type de chirurgie

La chirurgie bariatrique guérit habituellement les comorbidités liées à l’obésité que sont le diabète de type 2, l’hypertension artérielle (HTA), les anomalies lipidiques, le syndrome d’apnée du sommeil ou les complications articulaires. Cette guérison permet l’arrêt des médicaments, ce qui représente une économie non négligeable et rend possible la réinsertion professionnelle ou sociale du patient qui aura retrouvé un poids normal. Les traitements habituels de l’obésité – activité physique, diététique ou thérapie comportementale – ont montré une efficacité limitée sur les résultats à moyen et long terme, et ils doivent toujours être associés à la chirurgie bariatrique. Dans l’étude SOS (Swedish Obesity Study), deux cohortes de patients obèses ont été suivies pendant quinze ans, certains étaient opérés, d’autres non. Le groupe traité médicalement (diététique optimale) a eu une courbe de poids inchangée tout au long des années. Le groupe chirurgical (toutes techniques confondues) s’est accompagné d’une perte moyenne de 25% du poids initial en un an et de 20% à la fin des quinze ans. Il y a eu également une baisse de mortalité dans le groupe chirurgical comparativement au groupe médical.

Qu’elles sont les indications chirurgicales ?

La chirurgie bariatrique ne peut être proposée qu’après une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP, composée de nutritionnistes, chirurgiens, anesthésistes, psychologues ou psychiatres et diététiciens) pour des adultes de 18 à 60 ans présentant:

  • un IMC supérieur à 40, ou supérieur à 35 avec au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après chirurgie ;
  • un échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite pendant 6 à 12 mois ;
  • une absence de perte de poids suffisante ou une absence de maintien de perte pondérale ;
  • chez des patients bien informés, connaissant les avantages, inconvénients et risques des interventions, ne s’engageant qu’en toute connaissance de cause.

Contre-indications

Elles sont peu fréquentes et représentées par :

  • les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
  • les troubles du comportement alimentaire non stabilisés ;
  • l’incapacité du malade à participer à un suivi médical prolongé ;
  • la dépendance à l’alcool ou aux substances psychotropes ;
  • l’absence de prise en charge médicale antérieure ;
  • une affection en cours mettant en jeu le pronostic vital ;
  • une contre-indication à l’anesthésie générale.

Un bilan préopératoire est indispensable et doit figurer dans la RCP. Il doit regrouper les informations suivantes :

  • l’identification des comorbidités et de leurs traitements. S’il existe un syndrome d’apnée du sommeil, un appareillage par pression positive est recommandé avant l’intervention afin d’améliorer en préopératoire la fonction cardio-respiratoire du patient ;
  • évaluation de la fonction cardiaque et de l’état vasculaire ;
  • avoir éliminé un ulcère gastrique par fibroscopie avec recherche d’une éventuelle infection à Helicobacter pylori, qu’il faudra éradiquer avant toute intervention (et vérifier la qualité de cette éradication) ;
  • avoir recherché une lithiase biliaire par échographie. Si celle-ci est asymptomatique, on n’y touche pas ; si celle-ci, au contraire, semble se compliquer, on réalise une cholécystectomie – ablation de la vésicule biliaire – avant la chirurgie bariatrique ;
  • connaître l’état psychologique du patient après consultation avec un psychiatre spécialisé dans le comportement alimentaire, qui doit aussi évaluer le degré de compréhension par le patient des tenants et aboutissants de la chirurgie bariatrique et donner un accord écrit ;  l’accord écrit du médecin nutritionniste qui suit le patient, lequel doit s’engager à continuer à être suivi après chirurgie.

Un cas particulier : les femmes en âge de procréer.

L’obésité majorant l’infertilité et le risque fœto-maternel, la chirurgie bariatrique doit être proposée chez ces patientes. La grossesse ne pourra être programmée qu’une fois le poids stabilisé, soit environ 12 mois après chirurgie en dehors de toute dénutrition ou déficit vitaminique. Une supplémentation préventive en vitamines et minéraux (acide folique, fer, calcium et vitamine D) est nécessaire. Ces grossesses sont à risque et nécessitent une surveillance obstétricale, chirurgicale et nutritionnelle rapprochée. Une contraception est indispensable dans l’année qui suit la chirurgie.

Quels sont les résultats à en attendre ?

C’est d’abord la perte pondérale.

Plusieurs études sont disponibles sur les résultats à court et long terme.

  • Dans l’étude SOS, la perte de poids à 2 ans était de 35% pour le by-pass, 25% pour la sleeve gastrectomy et 20% pour l’anneau gastrique ;
  • la perte de poids moyenne au-delà de 5 ans se situe autour de 55%, moindre pour l’anneau gastrique. Ces résultats sont probablement optimistes dans la mesure où ils ne prennent pas en compte les patients perdus de vue ayant les moins bons résultats pondéraux ;
  • dans l’étude SOS, la perte de poids moyenne à 10 ans était de 25% pour le by-pass, 16% pour la sleeve et 13% pour l’anneau ;
  • le pourcentage de patients maintenant une perte de poids au-delà de 50% sur le long terme est supérieur avec les techniques malabsorptives (by-pass) comparées aux techniques restrictives (sleeve, anneau). Cependant toutes les études montrent une reprise pondérale pour toutes les techniques après deux ans. Il est dont important d’en informer le patient et de poursuivre la prise en charge sur le long terme ;
  • les résultats sont à interpréter en fonction du poids initial et de la durée du suivi postopératoire. Ainsi, après pose d’un anneau, le taux d’échec est d’autant plus important que l’IMC est élevé.
  • Les comorbidités sont améliorées voire disparaissent.
  • Le pourcentage de résolution du diabète est de 72% à 2 ans et peut atteindre 85% des cas à 10 ans ;
  • 34% des HTA sont résolues à 2 ans ;
  • les éléments du syndrome métabolique régressent : la dyslipidémie, le syndrome d’apnée du sommeil ou la stéatose hépatique d’environ 70% dans la plupart des séries après by-pass et sleeve ;
  • les douleurs articulaires diminuent et la perte de poids induite rend possible la chirurgie orthopédique (prothèse de hanche ou de genou).

La mortalité est considérablement diminuée.

  • Celle-ci est réduite entre 40 et 85% sur 5 à 7 ans et de près de 50% en 15 ans ;

la mortalité spécifique au diabète est réduite de 92%, celle liée aux cancers de 60% et aux maladies cardio-vasculaires de 56% !

La qualité de vie est nettement améliorée au décours et à distance de la chirurgie : qu’il s’agisse de l’humeur, des relations sociales, de l’activité sexuelle, de l’aptitude à la reprise du travail, du confort alimentaire et digestif, rendant plus facile la réinsertion du sujet dans la vie active. Il semble y avoir deux fois plus de patients satisfaits après by-pass qu’après anneau gastrique, et ceux qui ont bénéficié d’un by-pass après échec d’un anneau regrettent de ne pas avoir eu d’emblée un by-pass.

Recommandations pour le suivi post-opératoire

L’évolution pondérale. Dans l’étude SOS, la reprise pondérale observée dès la 2e année se poursuit jusqu’à 15 ans, mais la perte pondérale atteint quand même 20% dans le groupe chirurgie contre +1,6% dans le groupe médical. Ainsi, toute stabilisation ou reprise pondérale inhabituelle doit faire l’objet d’un interrogatoire approfondi pour en rechercher la cause.

  • L’évaluation du comportement alimentaire. Dans la mesure où la chirurgie bariatrique réduit le volume de l’estomac, les apports alimentaires doivent être extrêmement diminués. Dans le post-opératoire immédiat, l’alimentation est essentiellement liquide et mixée, mais au bout du premier mois une alimentation solide doit être progressivement reprise avec des conseils impératifs
  • poursuivre la diversité alimentaire en mangeant un des sept groupes d’aliments par repas : 1) viandes, poissons, œufs, volailles ; 2) matières grasses ; 3) céréales et féculents ; 4) produits laitiers ; 5) fruits et légumes ; 6) produits sucrés ; 7) boissons ;
  • faire 3 repas/jour en restant au moins une demi-heure à table ;
  • éviter de boire en mangeant ;
  • manger de toutes petites quantités, par exemple par repas, dès que la sensation de faim interprandiale apparaît : 20 g de pain ou 2 cuillères à soupe de féculent, 1 cuillère à soupe de légumes cuits et crudités, 40 ou 50 g de viande, 20 g de fromage et un quart de fruit. En post-opératoire, le comportement alimentaire est souvent modifié de manière importante, ce qui peut entraîner un dégoût de certains aliments, source de carences: ainsi, les viandes sont souvent mal tolérées pour certains, pour d’autres ce sont les légumes cuits ou les produits laitiers… L’existence d’un dumping syndrome ou d’épisodes d’ hypoglycémie doivent être recherchés. Ils sont généralement provoqués par la consommation de produits trop sucrés, trop gras ou absorbés trop rapidement. Un suivi régulier en consultation permet de rectifier ces erreurs. Des épisodes de diarrhée sont parfois observés nécessitant un traitement spécifique par sels biliaires et extraits pancréatiques.

Le dépistage de carences nutritionnelles.

  • Les patients porteurs d’anneau gastrique ou d’une sleeve peuvent présenter une carence martiale du fait d’un dégoût fréquent pour la viande; le dosage du fer sérique et de la ferritine doit être réalisé régulièrement, et une supplémentation en fer est nécessaire en cas de déficit.
  • Dans la chirurgie malabsorptive type by-pass, les risques de déficit sont beaucoup plus élevés, et une supplémentation par voie orale en fer, calcium, multivitamines est systématique. Cette supplémentation doit être adaptée au résultat du bilan nutritionnel – tous les 6 mois : glycémie, albuminémie, calcémie, fer sérique, ferritinémie, vitamines B9 (acide folique), B12, 25(OH)D3.

L’adaptation des traitements des comorbidités.

La perte de poids obtenue après chirurgie permet une amélioration très rapide des comorbidités et nécessite une adaptation des posologies en post-opératoire. Les antidiabétiques oraux peuvent être réduits, voire arrêtés très rapidement, sous couvert d’un autocontrôle glycémique régulier. Le contrôle de l’HTA permet d’alléger les traitements antihypertenseurs. Les indications d’un appareillage pour un syndrome d’apnée du sommeil, d’un traitement hypocholestérolémiant ou de traitements antalgiques sont rediscutées, au cas par cas, tout au long du suivi.



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Article original de :
Pr Denham Harman

Paru dans Mutuelle & Santé n° 74

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