Vous avez dit médecine interne ?

La spécialité de médecine interne, et de les atouts des internistes à l'hopital.

Individualisée en France en 1970, la médecine interne demeure une spécialité médicale mal connue. Cela tient tout d’abord à l’ambiguïté de son nom. Le terme de médecine interne vient de l’allemand Inneren Medizin, utilisé à la fin du XIXe siècle pour séparer une approche physiopathologique de la médecine d’une approche observationnelle des manifestations les plus visibles (“externe”) des maladies.

1) Médecin hospitalier polyvalent

La méconnaissance de la médecine interne tient également à ses particularités hexagonales et à ses champs d’activité pluriels, et elle est donc difficile à appréhender. En effet, outre-Atlantique et dans de nombreux pays d’Europe, les médecins internistes sont des médecins hospitaliers, omnipraticiens qui interviennent généralement en aval des urgences pour la prise en charge de patients polypathologiques. Leurs compétences concernent l’ensemble des spécialités médicales. Les internistes sont donc formés pour diagnostiquer, évaluer le pronostic et traiter les décompensations des pathologies chroniques et de nombreuses situations médicales aiguës relevant des maladies cardiovasculaires, pulmonaires, infectieuses, néphrologiques, hématologiques, neurologiques… Ainsi, à titre d’exemples, ils sont capables de prendre en charge une embolie pulmonaire, une décompensation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, une pneumopathie, une prostatite, un trouble ionique, une anémie, un déficit moteur… Les internistes français possèdent ces compétences qu’ils acquièrent au cours d’un internat de 5 ans, qui comporte aujourd’hui 4 stages dans des services agréés en médecine interne, un stage dans un service d’unités de soins intensifs ou réanimation, un stage dans un service de maladies infectieuses et tropicales et 4 stages libres. Cette formation initiale exclusivement hospitalière est complétée pour un grand nombre d’entre eux par un assistanat ou clinicat de deux ans après la soutenance de la thèse d’exercice. Ainsi de par leur cursus initial, les médecins internistes sont particulièrement à même d’assurer cette activité dite de proximité au sein de services dits de médecine polyvalente hospitalière.

2) Diagnosticien

De plus, les médecins internistes assurent une activité de recours pour les diagnostics dits difficiles, qui ne sont pas spécifiques d’un organe (ex : fièvre prolongée, amaigrissement, douleurs diffuses…) ou touchant plusieurs organes ou systèmes (ex : inflammation de l’œil à type d’uvéite et polyarthrite…). L’interniste cherchera à identifier une même cause susceptible d’expliquer un ensemble de symptômes. Il peut s’agir de maladies infectieuses, de processus cancéreux, de maladies inflammatoires chroniques ou auto-immunes, de maladies métaboliques ou vasculaires. Ces maladies impliquent le plus souvent des mécanismes acquis et plus rarement d’origine génétique. Une cause médicamenteuse (ex : surdosage en vitamine A responsable d’une hypertension intracrânienne), toxique (ex : cocaïne responsable d’une perforation de la cloison nasale) ou environnementale (ex : béryllium utilisé dans l’armement à l’origine d’une atteinte pulmonaire) peut également être responsable de ces symptômes inexpliqués. L’interniste intervient ici en deuxième ou troisième ligne après le médecin traitant et un ou plusieurs spécialistes. Ce champ d’exercice de la médecine interne est le mieux connu du grand public, cela grâce à la série américaine Dr House. Dans cette peinture de la société américaine, Hugh Laurie joue le rôle d’un médecin confronté à chaque épisode à un cas diagnostique. Aidé de ses assistants, il arrive à résoudre des énigmes médicales avec en toile de fond la complexité des relations patients-médecins et des médecins entre eux. Cette série et son acteur principal charismatique ont popularisé la discipline auprès d’un jeune public et fait naître des vocations. Confronté à ces tableaux pluriels par la coexistence de plusieurs symptômes cliniques ou anomalies biologiques, le médecin interniste pourra également conclure à la coexistence de processus pathologiques sans lien entre eux. Ainsi, il pourra diagnostiquer une tendinite des épaules et une hypercalcémie due à une hyperparathyroïdie, alors que la présomption initiale évoquait un cancer avec des localisations osseuses.

Enfin, l’interniste est parfois confronté à des symptômes variés ne relevant pas d’une maladie organique. On parle de symptômes médicalement inexpliqués. Le syndrome de fatigue chronique et le syndrome fibromyalgique en sont des exemples. Ces syndromes appartiennent aux troubles somatoformes et sont extrêmement fréquents dans la population générale (1 à 2 %). Ce ne sont pas des troubles psychogènes, même si la détresse psychique est souvent patente, mais des troubles d’étiologie plurifactorielle, plus ou moins invalidants, souvent associés entre eux, répondant à des critères diagnostiques consensuels. Leur diagnostic est clinique. L’enjeu est de ne pas multiplier les explorations complémentaires inutiles, dangereuses et coûteuses et de tenter de rassurer le patient sur l’absence de pathologie grave.

3) Médecin des maladies systémiques

Les maladies systémiques, terme impropre traduit de l’anglais systemic diseases, sont un ensemble de maladies inflammatoires diffuses d’origine inconnue. Sont classiquement regroupées sous ce vocable :

  • des maladies auto-immunes non spécifiques d’organe (ex : le lupus),
  • les vascularites définies par une inflammation, le plus souvent primitive, des vaisseaux (ex : maladie de Horton),
  • les granulomatoses, définies par une infiltration des tissus par des granulomes, dont le chef de file est la sarcoïdose,
  • enfin, les fibroses ou maladies fibro-inflammatoires.

Les auteurs français ajoutent également à ce premier groupe :

  • d’autres affections qui sont parfois responsables de manifestations “systémiques” dépassant leur organe ou “système” princeps telles que, à titre d’exemple, les thyroïdites auto-immunes, les spondyloarthrites et les maladies inflammatoires du tube digestif ;
  • des affections qui, bien que non classées sur le plan nosologique dans le groupe des maladies primitivement inflammatoires, peuvent se présenter comme telles ; il s’agit de maladies infectieuses (endocardite infectieuse…) et de pathologies néoplasiques ou hématologiques (syndrome paranéoplasique…).

Un groupe hétérogène de maladies constitue le 3e groupe des maladies systémiques, en raison de leur mode de présentation habituelle touchant plusieurs organes ; il s’agit des maladies de surcharge des tissus (ex : les amyloses), des maladies du tissu élastique (ex : maladie de Marfan) et des syndromes auto-inflammatoires (ex : fièvre méditerranéenne familiale). L’interniste, de par sa formation multi-organes, est en France souvent le praticien référent pour la confirmation diagnostique et le traitement de ces maladies. Le trait d’union entre la médecine polyvalente hospitalière, les diagnostics difficiles et les maladies systémiques est la vision globale du patient, acquise grâce à la formation plurielle de l’interniste.

La médecine interne : une médecine de prévention

La compréhension des maladies grâce aux progrès scientifiques a permis d’améliorer le traitement de nombreuses maladies chroniques. Cela concerne aussi bien les pathologies fréquentes (ex : diabète, insuffisance d’organe, cancers…) que des maladies plus rares telles que les maladies systémiques. Ainsi pour ces dernières, les thérapies ciblées (appelées biothérapies) agissent de façon spécifique sur les cellules de l’immunité (ex : le rituximab, anticorps dirigé contre le lymphocyte B) ou des messagers de l’inflammation (ex : anticorps dirigés contre les cytokines). Ces molécules ont montré une meilleure efficacité et/ou tolérance (moins d’effets secondaires) que les immunosuppresseurs classiques. Pour les maladies systémiques, un des enjeux est de limiter les effets secondaires des traitements grâce à la prévention, au dépistage et à l’éducation des patients. Ainsi, l’athérosclérose est devenue une cause majeure de morbi-mortalité des pathologies inflammatoires ou autoimmunes telles que le lupus. Cette maladie est ainsi aujourd’hui considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire majeur au même titre que le tabac, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hérédité. La pathogénie fait intervenir l’inflammation chronique, le rôle des traitements et des anticorps antiphospholipides qui interagissent avec la paroi des artères. La prévention (primaire) va donc reposer sur le contrôle des facteurs cardiovasculaires et le dépistage (prévention secondaire) des plaques d’athérome.

Les traitements utilisés génèrent de nombreux effets secondaires. Ainsi, la corticothérapie générale prolongée, qui est la pierre angulaire du traitement de nombreuses maladies systémiques, est responsable d’événements indésirables chez plus des trois quarts des patients. La liste est longue : de l’ostéoporose au diabète, à l’hypertension artérielle, aux infections et aux troubles psychiques… La prévention des effets secondaires de la corticothérapie repose sur, outre des médicaments, des mesures d’hygiène de vie et la diététique. Ainsi, à titre d’exemple, l’activité physique va limiter la prise de poids liée à l’effet orexigène (augmentation de l’appétit) des corticoïdes. Cette même activité physique diminue les risques d’atteinte musculaire (myopathie avec atrophie graisseuse) liée à ce traitement.

Les complications infectieuses sont un autre prix à payer de la corticothérapie générale, des immunosuppresseurs ou des biothérapies. Leur prévention repose principalement sur la vaccination, avec, d’une part, le respect du calendrier vaccinal et, d’autre part, la vaccination antigrippale et anti-pneumococcique. Le pneumocoque est en effet une bactérie responsable d’infections sévères, à type de pneumonies, septicémies ou méningites favorisées par l’immunodépression induite par les traitements. Malgré des recommandations édictées par la Haute Autorité de santé, à partir de données scientifiques valides, le taux de couverture vaccinale demeure inférieur à 50 %. Les freins idéologiques qui concernent aussi bien la population générale que certains professionnels de santé se doivent donc d’être levés. Les traitements immunosuppresseurs sont également susceptibles de favoriser la survenue de cancers viroinduits. Le mécanisme fait intervenir une baisse de vigilance du système immunitaire vis-à-vis de certains virus (tels que l’Epstein-Barr virus ou les papillomavirus) ou l’utilisation d’anticorps bloquant des cytokines ayant une action anti-inflammatoire mais aussi antitumorale (ex : Tumor Necrosis Factor-alpha). La prévention primaire repose sur l’utilisation la plus courte possible des traitements, ainsi que le dépistage des lésions précancéreuses par le frottis cervico-vaginal (cancer du col de l’utérus lié à certains papillomavirus) et l’examen dermatologique (dépistage des cancers cutanés).

Conclusions

La médecine interne est une spécialité originale dans le paysage médical français. À l’heure de l’ultra-spécialisation, nécessaire, qui a accompagné les progrès scientifiques, les médecins internistes exercent avec les médecins généralistes et les gériatres une “médecine centrée sur le patient”. La médecine interne est une spécialité principalement hospitalière qui combine une activité de proximité dédiée à la prise en charge de la polypathologie et une activité de recours pour les diagnostics difficiles et les maladies systémiques. Les internistes français sont donc à part, puisqu’ils exercent le même métier que leurs homonymes américains ou européens et, de plus, la prise en charge des maladies inflammatoires dévolues ailleurs aux rhumatologues. Le lien entre ces différents champs d’exercice tient à des connaissances et une formation plurielles s’étendant à l’ensemble des disciplines médicales. L’échographe ou le fibroscope de l’interniste devient l’interrogatoire attentif, puis orienté et qui sera complété par un examen physique soigneux. La médecine interne, de par sa diversité, se doit aussi d’être une médecine de prévention. L’éducation des patients, la prévention primaire, le dépistage et la surveillance sont les plus sûrs moyens pour assurer l’observance, limiter les effets secondaires des traitements et, au total, assurer au mieux le contrôle des maladies et la qualité de vie des patients.

Confronté aux traitements et suivi des maladies systémiques, le médecin interniste est donc aussi un acteur de prévention. Le développement des outils connectés viendra probablement, tout comme pour les autres spécialités, modifier les modalités de prise en charge de ces maladies, avec pour objectifs, nous l’espérons, l’optimisation des moyens et la préservation de notre modèle de santé.

Pour en savoir plus :

  • La médecine interne en France. Livre blanc. JL Dupond. Eds CNPI, 2004.
  • Diagnostics difficiles en médecine interne. Pascal Sève. Ed. Maloine, 2017 (vol. 1) et 2018 (vol. 2).

Article original de :
Pr Pascal Sève

Paru dans Mutuelle & Santé n° 99

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