Vous avez dit médecine interne ?

La spécialité de médecine interne, et de les atouts des internistes à l'hopital.

Individualisée en France en 1970, la médecine interne demeure une spécialité médicale mal connue. Cela tient tout d’abord à l’ambiguïté de son nom. Le terme de médecine interne vient de l’allemand Inneren Medizin, utilisé à la fin du XIXe siècle pour séparer une approche physiopathologique de la médecine d’une approche observationnelle des manifestations les plus visibles (“externes”) des maladies.

1) Médecin hospitalier polyvalent

La méconnaissance de la médecine interne tient également à ses particularités françaises et à ses nombreux champs d’activité, et elle est donc difficile à appréhender. En effet, outre-Atlantique et dans de nombreux pays d’Europe, les médecins internistes sont des médecins hospitaliers, généralistes, qui interviennent généralement en aval des urgences pour la prise en charge de patients polypathologiques.

Leurs compétences concernent l’ensemble des spécialités médicales. Les internistes sont donc formés pour diagnostiquer, évaluer le pronostic et traiter l'emsemble des perturbations dûes aux pathologies chroniques et de nombreuses situations médicales graves relevant des maladies cardio-vasculaires, pulmonaires,rénales, du sang, neurologiques, des maladies dûes à un virus ou une bactérie… Ainsi, à titre d’exemples, ils sont capables de prendre en charge une embolie pulmonaire, les conséquences d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, une pneumopathie, une inflammation de la prostate, un trouble ionique, une anémie, un déficit moteur

Les internistes français possèdent ces compétences qu’ils acquièrent au cours d’un internat de 5 ans, qui comporte aujourd’hui 4 stages dans des services agréés en médecine interne, un stage dans un service d’unités de soins intensifs ou réanimation, un stage dans un service de maladies infectieuses et tropicales et 4 stages libres. Cette formation initiale exclusivement hospitalière est complétée pour un grand nombre d’entre eux par un assistanat ou clinicat de deux ans après la soutenance de la thèse d’exercice. Ainsi de par leur cursus initial, les médecins internistes sont particulièrement à même d’assurer cette activité dite de proximité au sein de services dits de médecine polyvalente hospitalière.

2) Diagnosticien

De plus, les médecins internistes assurent une activité de recours pour les diagnostics dits difficiles, qui ne sont pas spécifiques d’un organe (ex : fièvre prolongée, amaigrissement, douleurs diffuses…) ou touchant plusieurs organes ou systèmes (ex : inflammation de l’œil et polyarthrite…).

L’interniste cherchera à identifier une même cause susceptible d’expliquer un ensemble de symptômes. Il peut s’agir de maladies dûes à des virus ou bactéries, de processus cancéreux, de maladies inflammatoires chroniques ou auto-immunes, de maladies métaboliques ou vasculaires (cardio-vasculaires, céré-brovasculaires). Ces maladies impliquent le plus souvent des mécanismes acquis et plus rarement d’origine génétique.

Une cause médicamenteuse (ex : surdosage en vitamine A responsable d’une hypertension intracrânienne), toxique (ex : cocaïne responsable d’une perforation de la cloison nasale) ou environnementale (ex : béryllium utilisé dans l’armement à l’origine d’une atteinte pulmonaire) peut également être responsable de ces symptômes inexpliqués. L’interniste intervient ici en deuxième ou troisième ligne après le médecin traitant et un ou plusieurs spécialistes.

Ce champ d’exercice de la médecine interne est le mieux connu du grand public, cela grâce à la série américaine Dr House. Dans cette peinture de la société américaine, Hugh Laurie joue le rôle d’un médecin confronté à chaque épisode à un cas diagnostique. Aidé de ses assistants, il arrive à résoudre des énigmes médicales avec en toile de fond la complexité des relations patients-médecins et des médecins entre eux. Cette série et son acteur principal charismatique ont popularisé la discipline auprès d’un jeune public et fait naître des vocations. Confronté à ces tableaux pluriels par la coexistence de plusieurs symptômes cliniques ou anomalies biologiques, le médecin interniste pourra également conclure à la coexistence de processus pathologiques sans lien entre eux. Ainsi, il pourra diagnostiquer une tendinite des épaules et une hypercalcémie due à une hyperparathyroïdie, alors que la présomption initiale évoquait un cancer avec des localisations osseuses.

Enfin, l’interniste est parfois confronté à des symptômes variés ne relevant pas d’une maladie organique. On parle de symptômes médicalement inexpliqués. Le syndrome de fatigue chronique et le syndrome fibromyalgique en sont des exemples. Ces syndromes appartiennent aux troubles mentaux caractérisés par des douleurs physiques et sont extrêmement fréquents dans la population générale (1 à 2 %). Ce ne sont pas des troubles psychiques, même si la détresse psychologique est souvent importante, mais des troubles causés par plusieurs facteurs, plus ou moins invalidants, souvent associés entre eux. Leur diagnostic est clinique. L’enjeu est de ne pas multiplier les explorations complémentaires inutiles, dangereuses et coûteuses et de tenter de rassurer le patient sur l’absence de maladie grave.

3) Médecin des maladies systémiques

Les maladies systémiques, terme impropre traduit de l’anglais systemic diseases, sont un ensemble de maladies inflammatoires diffuses d’origine inconnue comme par exemple :

  • des maladies auto-immunes non spécifiques d’organe (ex : le lupus),
  • inflammation des parois des vaisseaux sanguins (ex : maladie de Horton),
  • infiltration des tissus par des tumeurs inflammatoires (granulomes), dont le chef de file est la sarcoïdose avec la présence de granulomes dans les poumons,
  • enfin, les fibroses ou les inflammations des tissus de l'organisme.

Les auteurs français ajoutent également à ce premier groupe :

  • d’autres affections qui sont parfois responsables de manifestations “systémiques” dépassant leur organe ou “système” premier telles que, à titre d’exemple, les thyroïdites auto-immunes, les spondyloarthrites et les maladies inflammatoires du tube digestif ;
  • des maladies infectieuses (inflammation du coeur) et de maladies néoplasiques ou hématologiques.

La médecine interne : une médecine de prévention

La compréhension des maladies grâce aux progrès scientifiques a permis d’améliorer le traitement de nombreuses maladies chroniques. Pour les maladies systémiques, un des enjeux est de limiter les effets secondaires des traitements grâce à la prévention, au dépistage et à l’éducation des patients.

Conclusions

La médecine interne est une spécialité originale dans le paysage médical français. À l’heure de l’ultra-spécialisation, nécessaire, qui a accompagné les progrès scientifiques, les médecins internistes exercent avec les médecins généralistes et les gériatres une “médecine centrée sur le patient”. La médecine interne est une spécialité principalement hospitalière qui combine une activité de proximité dédiée à la prise en charge de la polypathologie et une activité de recours pour les diagnostics difficiles et les maladies systémiques. Les internistes français sont donc à part, puisqu’ils exercent le même métier que leurs homonymes américains ou européens et, de plus, la prise en charge des maladies inflammatoires dévolues ailleurs aux rhumatologues. Le lien entre ces différents champs d’exercice tient à des connaissances et une formation plurielles s’étendant à l’ensemble des disciplines médicales. L’échographe ou le fibroscope de l’interniste devient l’interrogatoire attentif, puis orienté et qui sera complété par un examen physique soigneux. La médecine interne, de par sa diversité, se doit aussi d’être une médecine de prévention. L’éducation des patients, la prévention primaire, le dépistage et la surveillance sont les plus sûrs moyens pour assurer le respect des prescriptions médicales, limiter les effets secondaires des traitements et, au total, assurer au mieux le contrôle des maladies et la qualité de vie des patients.

Confronté aux traitements et suivi des maladies systémiques, le médecin interniste est donc aussi un acteur de prévention. Le développement des outils connectés viendra probablement, tout comme pour les autres spécialités, modifier les modalités de prise en charge de ces maladies, avec pour objectifs, nous l’espérons, l’optimisation des moyens et la préservation de notre modèle de santé.

Pour en savoir plus :

  • La médecine interne en France. Livre blanc. JL Dupond. Eds CNPI, 2004.
  • Diagnostics difficiles en médecine interne. Pascal Sève. Ed. Maloine, 2017 (vol. 1) et 2018 (vol. 2).

Article original de :
Pr Pascal Sève

Paru dans Mutuelle & Santé n° 99

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