La télémédecine numérique pour une meilleure offre de soins

Télémédecine numérique : un gisement qui nécessite une innovation organisationnelle

Il se passe en France quelque chose d’étonnant, un paradoxe inimaginable. Les Français et les soignants sont pour la plupart équipés de smartphone, 92 % de la population est équipée d’un appareil mobile contre 89 % pour son ancêtre à fil. Le téléphone portable est évidemment poussé par l’attrait des smartphones, qui équipent maintenant 58 % des Français, contre seulement 17 % en 2011. Plus de 80 % des foyers français ont une liaison internet, plus de 90 % des médecins ont également une liaison internet, tous achètent des biens et des services de manière numérique, tous font des transactions financières de manière numérique, tous font des appels audio ou vidéo avec leurs proches qui peuvent se trouver à l’autre bout du monde. Mais, dès qu’il s’agit de se soigner, alors tout s’arrête et plus rien ne peut se faire de manière numérique, les médicaments, les consultations, les prescriptions, les examens de laboratoire, le suivi et l’éducation thérapeutique nécessitent un déplacement physique dans des conditions souvent difficiles pour ceux qui travaillent ou bien sont éloignés. Sans compter avec les rendez-vous non honorés ou bien des re-convocations pour rendre compte du résultat d’un examen qui aurait pu être prescrit lors d’une consultation précédente en télémédecine. Avec, tradition française oblige, des coûts insupportables puisque la Sécurité sociale a en réalité décidé de rembourser – à des taux variables – tout transport vers et venant d’un professionnel du soin.

Du côté médical, le fonctionnement sur rendez-vous avec rencontre physique ou bien la visite sont gênés par la gestion inefficace des agendas, les erreurs, l’indisponibilité de la majorité des examens en ligne, les problèmes de transport et, au final, une perte de temps alors que 65 % des rendez-vous sont ceux de patients atteints de maladies chroniques dont plus de la moitié pourrait bénéficier d’une téléconsultation. Mais cela n’est que la partie à peine émergée de l’iceberg, l’essentiel est l’insupportable, coûteuse et nuisible mainmise de la régulation tatillonne sur le dossier médical électronique. Si bien que ce dernier n’existe pas. Le résultat, sans avoir abordé la question du paiement, c’est qu’en France la télémédecine numérique ne décolle pas.

Plusieurs questions se posent

S’agit-il d’une technique qui ne tient pas ses promesses ou bien d’un blocage organisationnel ? La télémédecine numérique est une technique qui permet de soigner à distance en ayant un dialogue, en pratiquant un interrogatoire, un examen visuel ou des mesures dans d’excellentes conditions. C’est satisfaisant dans de nombreux cas, en particulier si cette téléconsultation s’accompagne d’une télémesure, par exemple de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, du poids, d’un électrocardiogramme, du niveau en oxygène grâce à un objet connecté ou bien en présence d’une infirmière qui se rend au domicile pour des soins. Il existe des preuves solides de l’efficacité de la télémédecine dans plusieurs pathologies (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, urgences). Nous savons aujourd’hui que la télémédecine peut non seulement améliorer la qualité des soins mais aussi qu’elle peut diminuer le nombre d’hospitalisations et sauver des vies (1).

Quel est donc le blocage ?

La télémédecine numérique s’est développée dans les années 1995-2000 à partir de la propagation des points d’accès à internet. Ce n’est qu’en 2009 qu’une loi a fait entrer la télémédecine numérique dans le champ réglementaire. Pour autant, son développement en France est très limité. Partant du constat que le déploiement de la télémédecine en France fait face à de nombreux obstacles malgré le plan national stratégique de déploiement arrivant à échéance (Art. 3, mars 2016), Télémédecine 360 et la campagne Faire Avancer la Santé Numérique ont réalisé un sondage dédié à la télémédecine. Les Français apparaissent conscients du potentiel de la télémédecine puisque 48 % estiment que la télémédecine peut fortement répondre à la diminution de l’offre dans certaines zones géographiques (2).

Un développement en panne

Le Conseil national du numérique, en octobre 2015, a précisé les objectifs concernant la télémédecine.

“Proposition n° 11 : s’engager clairement en faveur du développement de la télémédecine dans les territoires ! Étendre la dynamique de coopération autour des projets de télémédecine aux citoyens et à la sphère médico-sociale ! Poursuivre la simplification des démarches des porteurs de projet de télémédecine au niveau régional (simplification des procédures de contractualisation, guichet unique au sein des Agences Régionales de Santé) ! Affirmer des choix clairs et transparents pour le financement de la télémédecine ! Sensibiliser et favoriser le partage de bonnes pratiques entre professionnels de santé.

“Proposition n° 12 : se doter de systèmes d’informations de santé de qualité et alignés avec les besoins des usagers, à l’échelle territoriale ! Poursuivre la politique volontariste de couverture du territoire très haut débit ! Donner une certaine souplesse d’action aux groupements hospitaliers de territoire pour définir un schéma de convergence des systèmes d’information! Valoriser les fonctions SI au sein des établissements de santé et développer leur rôle stratégique.” (3).

Ces propositions dessinent en creux les difficultés de développement. Financer, simplifier les normes, accélérer le haut débit, autonomiser les établissements pour qu’ils trouvent des solutions au partage local puis régional des données. J’ajoute que le volet partage de données et télémédecine doit comprendre tous les professionnels du soin, via des services fournis par des entreprises spécialisées en télémédecine.

En effet, le patient qui bénéficie d’une consultation en télémédecine doit avoir un parcours totalement transparent, qu’il s’agisse d’un professionnel exerçant en libéral ou que le patient soit hospitalisé par exemple à la suite de cette téléconsultation. De ce point de vue, la télémédecine doit contribuer expérimentalement au partage des données qui, rappelons-le, sont toutes issues d’actes de soin payés par l’Assurance maladie. Depuis 2009 où un décret a institutionnalisé la télémédecine en France, son développement est en panne. L’offre de soins est rigide, hétérogène et très sensible à la démographie déclinante de la profession alors même que la densité moyenne de médecins en France n’est pas en cause. Les patients ont du mal à obtenir un rendez-vous de consultation et ce n’est pas le tiers payant généralisé qui va améliorer la situation. Ce n’est pas parce que vous rendez un service ou un bien peu abondant “gratuit" que vous en améliorez la disponibilité ou la production. Autrement dit, est-ce-qu’Amazon déçoit ses clients au point de ne plus avoir de commande ou bien, pour reprendre l’exemple d’Amazon, est-ce que le système de soins produit des blocages et des freins tellement importants que, malgré les équipements physiques existants, nous n’arrivons pas à passer à la télémédecine ?

Une résistance au changement chez les professionnels.

Au sein des professionnels du soin, de tels changements organisationnels sont accueillis avec une très grande appréhension en raison de l’impact éventuel sur l’équilibre économique de leur activité. De même, il existe une grande incertitude sur la capacité à se saisir de ces changements pour développer leurs activités et améliorer la qualité des soins. Le repli corporatiste et la peur du changement sont forts pour trois raisons, une culture médicale qui valorise l’ancien modèle qui ne reviendra pas, des corps intermédiaires professionnels tournés vers le passé et le modèle du médecin central, enfin des conditions d’exercice qui n’ont jamais été aussi médiocres (4).

Pas de valeur financière (cotation), pas de paiement et pas de développement. Le blocage de l’Assurance maladie, c’est l’absence de cotation ou de paiement. Son modèle est centralisé, ultra-descendant et totalement fermé. Dans cesc onditions, changer pour d’autres modes d’exercice en dehors d’un modèle qu’elle contrôlerait à la seconde est exclu. Et la construction du nouveau modèle avec les ARS et un appareil bureaucratique qui régule depuis Paris prendra des décennies. Des flux financiers modifiés à court terme. Par ailleurs, les flux financiers pourraient être perturbés. Les transports pourraient chuter sauf si,comme la France l’a souvent fait, la couche télémédecine se surajoute aux autres sans aucune destruction. Il pourrait y avoir des conséquences pour les urgences et les hôpitaux.

Dans ces conditions, avoir un gros volume de "bobologie" est extrêmement bénéfique financièrement pour les établissements. Mais le plus intéressant, c’est le discours officiel. Côté caisses, on fustige l’opposition des médecins comme pour le Dossier médical numérique mais on reconnaît très vite que, quand il s’est agi du tiers payant généralisé, l’opinion des médecins a été balayée sans débat. Sortir par le haut de cette impasse est possible. Sans aucune défaite idéologique. Selon son inclination politique, il faut décider soit de mettre rapidement les caisses régionales en concurrence, soit d’ouvrir à la concurrence le marché de l’assurance. Dans les deux cas, une dynamique sera créée. Ainsi, les Français bénéficieraient de la compétition des tarifs et des nouveaux modes de traitement. Bref, nous aurions ainsi rapidement certaines caisses régionales – les régions sont un peu plus grandes, ce qui crédibilise cette option – qui se lanceraient dans la télémédecine sans devoir attendre que la machine de la CNAM ait conçu un modèle unique très long à mettre en place.

En France, la télémédecine marche sur la tête

En effet, le modèle dominant de la télémédecine, pour l’instant, s’inscrit dans le modèle hospitalier, c’est-à-dire là où c’est manifestement le moins utile aux patients, car il existe déjà de nombreux moyens d’échanger entre médecins avec les patients et avec les autres institutions (5). En réalité, ce biais est compréhensible : à l’hôpital, la télémédecine se développe sans cotation, sans enveloppe… Or, pour que la télémédecine soit utile aux patients, il faut qu’elle se développe en médecine et en soins de ville, car le déficit d’offre se situe à ce niveau. Pour autant, bien évidemment, la télémédecine doit continuer à se développer dans les établissements de soins et plus généralement le soin numérique. Dès aujourd’hui, il faut penser le soin numérique comme la seule réalité du futur. Toutes les activités seront numérisées et tous les acteurs auront accès aux données depuis n’importe quelle situation géographique. Pour comprendre, il faut simplement se souvenir de l’évolution de la transmission de la voix.

Personne ne s’étonne aujourd’hui qu’un médecin puisse converser avec un patient, une infirmière ou un autre médecin depuis son smartphone. L’intégralité des données du patient sera accessible très vite pour le médecin responsable sur n’importe quel terminal, y compris les smartphones ou d’autres outils de communication connectés comme des lunettes, des lentilles de contact, une palpation à distance, etc. La télémédecine sera la médecine et elle sera partout dans des établissements de soin profondément remaniés. La rencontre physique sera le temps humain du consentement ou bien la nécessité de l’action et de ses suites en médecine interventionnelle (6).

La question du contrat d’assurance

Pour une majorité d’économistes, la France a avant tout une insuffisance d’offre (7). C’est en effet un aspect majeur des difficultés rencontrées par les patients. Il est dommage que les différentes politiques de l’offre mises en place n’aient pas aussi concerné le système de soins. En effet, ce n’est qu’en choisissant leur contrat d’assurance maladie que les Français feront évoluer l’offre. Or ils ne le peuvent pas, le choix de l’assureur et du contrat sont impossibles dans le contexte actuel.

Voyons l’exemple suisse (8). La télémédecine de premier recours y est plus développée car des contrats d’assurance santé spécifiques proposent ce service. En échange de primes d’assurance moins coûteuses, les usagers s’engagent à téléconsulter en premier recours. Il apparaît que cette innovation organisationnelle a été favorisée par l’obligation légale pour les assureurs suisses de couvrir un panier minimal de soins à leurs assurés, tout en disposant d’une liberté de modalité de délivrance des soins. Parallèlement, le poids des primes d’assurance a détourné les Suisses du modèle traditionnel, avec libre choix du praticien de premier recours, pour des modèles alternatifs à choix limité et moins coûteux. Dans le modèle télémédecine, le premier recours est principalement assuré par les platesformes d’appels Medgate ou Medi24. Plusieurs études ont évalué la qualité,la sécurité et l’efficacité de ce modèle. L’implantation de ce modèle en France est possible si les assureurs privés développant cette offre, les médecins libéraux et la Caisse nationale d’assurance maladie coopèrent afin de maintenir la solidarité entre personnes bien portantes et malades.

Comment faire en sorte que la télémédecine contribue à une meilleure offre de soins?

L’offre de soins est inadaptée à la demande et cela devrait s’aggraver avec la diminution de la démographie et surtout les changements d’habitude de travail des médecins. En effet, les contraintes qui pèsent sur l’offre poussent les acteurs à l’immobilisme, à subir le choc générationnel et, pour certains, à fuir l' apauvrissement de l’exercice libéral (oui, avec des tarifs uniques sur tout le territoire, l’exercice libéral est condamné dans les zones où le coût de la vie est très élevé). Par ailleurs, la Sécurité sociale a échoué sur la télémédecine numérique. C’est devenu une habitude, carte non vitale qui ne permet même pas de connaître le groupe sanguin ou les antécédents majeurs, dossier électronique non partagé et introuvable, échec des connexions entre la Sécu et les assureurs complémentaires, indisponibilité des données sur le territoire conduisant à la multiplication des examens, la liste est coûteuse surtout pour les patients.

Propositions de trois étapes essentiellement organisationnelles!

La première étape est simple. Il faut diminuer l'emprise de l'état sur le système de soins, en particulier en utilisant réellement les nouvelles technologies. L’Assurance maladie doit introduire des mécanismes de marché, sans que cela signifie la disparition du monopole, à travers l’autonomie des caisses régionales. Il est indispensable que la télémédecine se développe dans des offres parallèles, qu’il s’agisse, selon le modèle économique choisi, d’acteurs commerciaux ou bien uniquement des caisses qui alors devront avoir une totale autonomie. Ainsi la télémédecine sortira de l’hôpital et deviendra une activité privilégiée du médecin traitant face à face avec son patient et les autres soignants. Ne nous trompons pas, cela ne sera pas suffisant mais c’est indispensable. Ensuite, il faut lever les barrières réglementaires dont le dernier mauvais exemple est donné par la Haute Autorité de Santé ici (9). Tant que les agences d’État établiront des règles pour justifier qu’on leur consacre plus de moyens, nous continuerons à ne pas créer de solutions. Un total de 101 règles pour les applications destinées au soin, cela ne s’invente pas, c’est très français !

Nous attendons avec impatience qu’un ministre oisif transcrive ces règles en décrets pour achever la filière. Enfin, dernière condition d’une réelle politique de l’offre, il faut rémunérer à un prix de marché cette activité. Pour cela, laissons faire la concurrence et les différences entre les contrats qui favoriseront les plus innovants. Il existe aussi des transferts d’allocation possibles puisque les transports sanitaires ont coûté 4,396 Mds. en 2014, ce qui représente un gisement pour la télémédecine à condition de faire des choix de remboursement orientés vers les soins et non les avantages en nature.

Tout se passe comme si la production médiatique sur ce qu’il est convenu d’appeler à tort un désert médical (la densité médicale est encore satisfaisante et il y a libre circulation des personnes ce qui permet un jeu satisfaisant des incitations) n’avait comme but d’épuiser le problème sans en trouver ni suggérer aucune solution. C’est un comportement classique quand on a la conviction d’être dans une impasse. Une des raisons principales, sinon la seule, est l’impossibilité d’envisager toute innovation organisationnelle, c’est-à-dire toute consommation de biens et services médicaux, de manière différente. La télémédecine est une autre façon de consommer du soin. Il est inutile de se faire des illusions, ce n’est pas l’organisation actuelle de l’Assurance maladie qui peut réussir l’innovation organisationnelle de la télémédecine.

En revanche, une grande compétition de startups, un marché ouvert, la possibilité de pratiquer des soins dans le cadre de contrats de soins régionaux que les caisses autonomes pourraient décider d’elles-mêmes peuvent faire démarrer la télémédecine très rapidement. L’enjeu est important : il s’agit de permettre à des milliers de patients d’avoir des soins de meilleure qualité plus vite et, pour les médecins généralistes, de concentrer les consultations physiques ou les visites sur les cas qui le nécessitent.

Dr Guy-André Pelouze, chirurgien des hôpitaux


(1). http://www.jmir.org/2017/1/e18/
(2). http://www.faireavancerlasantenumerique.com/infographie-des-resultats-du-sondage-fasn-sur-la-telemedecine/
(3). http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/154000719.pdf
(4). http://www.telemedmag.com/features/2016/9/27/the-ama-telemedicines-reluctant-advocate
(5). http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/telemedecine_recensement_activites.pdf
(6). https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1664-7
(7). http://www.telegraph.co.uk/finance/comment/ambroseevans_pritchard/10572654/Francois-Hollandevows-supply-side-assault-on-French-state-doubles-down-on-EMU-austerity-agenda.html
(8). http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212764X16000029
(9). http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2682685/fr/applis-sante-la-has-etablit-101-regles-de-bonne-pratique

Article original de :
Dr Guy-Andre? Pelouze

Paru dans Mutuelle & Santé n° 94

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