Contraception : la pilule a du mal à passer !

Et une, et deux, et trois et quatre ! Nous en sommes à la quatrième génération de pilules contraceptives depuis la première, conçue il y a soixante ans

Ces nouvelles pilules étaient censées apporter une diminution des effets secondaires, par rapport aux précédentes, comme la prise de poids, l’acné, les douleurs de seins  elles ont permis aux médecins d’adapter la prescription de la pilule aux caractéristiques individuelles des patientes.

Cependant, certaines études – en particulier une étude danoise – ont montré une augmentation du risque vasculaire avec les pilules de troisième et quatrième générations comparativement aux pilules de deuxième génération, alors que la diminution des effets secondaires n’est pas prouvée.

La pilule contraceptive en quelques dates

La pilule contraceptive a été inventée en 1951, à Mexico, puis commercialisée aux Etats-Unis en 1960. Sa prescription est légalisée en France en 1967 grâce à la loi Neuwirth. En 1974, la pilule peut être délivrée aux mineurs sans autorisation parentale.

Composition de la pilule contraceptive

La pilule œstro-progestative, comme son nom l’indique, est une association entre un œstrogène et un progestatif. L’œstrogène peut être de l’éthinyl œstradiol synthétique dosé à 1520-30-35 microgrammes (µg) ou un œstrogène naturel (valérate d’œstradiol ou estradiol)  la progestérone varie en fonction des pilules. Le principe consiste à bloquer l’ovulation. C’est l’association entre l’œstrogène et le progestatif qui crée le risque vasculaire. La pilule progestative ne comporte que des progestatifs  elle ne présente pas de risque vasculaire.

Classification des pilules

Le type de génération dépend du progestatif plus ou moins récent.

Les pilules de deuxième génération contiennent un ancien progestatif : le lévonorgestrel.

Les pilules de troisième génération contiennent des progestatifs plus récents.

Les pilules de 4e génération contiennent de la drospirénone, dérivé de la spironolactone qui est un anti-aldostérone, censé avoir un effet diurétique et par conséquence limiter la prise de poids sous pilule.

L’Agence nationale de sécurité du médicament a mis dans cette classe les nouvelles pilules contenant des œstrogènes dits « naturels » et une pilule contenant un progestatif particulier l’acétate de chlormadinone, mais les études portant sur les risques vasculaires des pilules de 4e génération n’incluaient que les pilules contenant de la drospirénone.

Les différentes générations de pillules. Illustration : Mutuelle & Santé
Les différentes générations de pillules. Illustration : Mutuelle & Santé

Quel est le « fameux » risque vasculaire dont on parle actuellement ?

Les vaisseaux sanguins sont de deux types : veineux (ramènent le sang non oxygéné vers le cœur) et artériel (amène le sang oxygéné vers les différents organes).

Les accidents veineux sont des thromboses  un thrombus est un caillot qui se forme dans un vaisseau, soit parce que le sang coagule trop (facteur génétique, prise de médicaments), soit parce que le sang est ralenti (position assise prolongée) :

  • phlébite, en cas de tronc veineux périphérique qui s’obstrue (phlébite du mollet, par exemple)  le mollet est rouge, chaud et douloureux  le diagnostic est fait cliniquement et confirmé par la réalisation d’un doppler veineux qui montre le caillot 

  • embolie pulmonaire : le caillot se produit dans une veine profonde (d’une jambe, par exemple), remonte dans le ventricule droit et bloque une artère pulmonaire, ce qui cause une détresse respiratoire avec douleur thoracique  le pronostic vital est engagé et le traitement anticoagulant doit être entrepris en urgence et en milieu hospitalier.

Les accidents vasculaires artériels sont aussi des thromboses :

  • cérébrales : accident vasculaire cérébral , se traduisant par des migraines, une perte de la vue, des troubles du langage, une perte de connaissance  le traitement est difficile  les séquelles neurologiques et le décès sont possibles 

  • cardiaques : infarctus du myocarde  chez la femme, le tableau clinique est souvent atypique : douleur intercostale, douleur de la mâchoire, nausées.

Ces accidents vasculaires ne peuvent survenir qu’avec les pilules contenant des œstrogènes ET de la progestérone.

Le risque vasculaire de la pilule œstro-progestative en chiffres

« Tous les contraceptifs œstroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque thrombo-embolique artériel ou veineux » (communiqué de la Haute Autorité de santé, nov. 2012).

Le risque thrombo-embolique veineux de l’utilisation des pilules de 1re et 2e générations est de 0,02 % chez une femme sans facteur de risque, soit 2 accidents par an pour 10 000 utilisatrices  il passe à 0,04 % avec les pilules de 3e génération, soit 4 accidents par an pour 10 000 utilisatrices.

La grossesse crée un risque de 6 accidents pour 10000 femmes enceintes.

Les femmes non utilisatrices de pilule et non enceintes ont un risque de 0,5 à 1 accident pour 10 000.

Tous les accidents vasculaires ne sont pas mortels.

  • Cas particulier de Diane 35® : c’est un médicament anti-acné contenant de fortes doses d’œstrogènes et un progestatif spécial, et qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en tant que contraceptif. Son efficacité dans le traitement anti-acné n’est pas remise en cause.

Quatre accidents mortels vasculaires ont été rapportés dans les vingt-cinq dernières années.

L’Agence nationale de sécurité du médicament annonce dans un communiqué du 30/01/2013 : « Diane35 est un médicament utilisé dans le traitement de l’acné et non un contraceptif. A l’issue de l’évaluation de l’ensemble des données disponibles, l’ANSM estime que le rapport bénéfice/risque de Diane 35 et de ses génériques est défavorable dans le traitement de l’acné, au regard notamment du risque thromboembolique veineux et artériel auquel ils exposent les femmes traitées. De surcroît, l’usage important de ces médicaments en tant que contraceptifs n’est pas conforme et leur efficacité comme contraceptif n’a pas été démontrée par des études cliniques appropriées. »

La vente de ce médicament en France sera suspendue le 30 avril 2013.

  • Cas particulier des patchs et anneaux contraceptifs : ils ne sont pas abordés dans les recommandations actuelles car, même s’ils sont faits d’association œstro-progestative comme la pilule, ils ne sont pas pris par voie orale.

Le risque vasculaire semble aussi majoré avec ces contraceptifs, qui vont faire bientôt l’objet de recommandations et de précautions d’emploi.

Comment estimer le risque vasculaire ?

L’examen clinique commence par un interrogatoire « policier ». En premier lieu, il faut rechercher des antécédents vasculaires familiaux : phlébite, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde à un âge jeune et sans tabagisme, accident vasculaire cérébral.

On fait préciser à la patiente son âge, ses habitudes de vie, en particulier l’intoxication tabagique, la sédentarité, la fréquence des longs voyages en train ou en avion, les antécédents personnels vasculaires (accidents thrombo-emboliques comme une phlébite ou une embolie pulmonaire), hypertension artérielle, maladie métabolique (diabète, hypercholestérolémie ou hypertriglycéridémie).

Au cours de l’examen, il faut calculer l’indice de masse corporelle (IMC), soit le poids (en kg) divisé par la taille (en m) au carré, qui permet de repérer les situations de surpoids entre 25 et 30 et d’obésité au-dessus de 30  la prise de tension artérielle est indispensable.

Si une contraception hormonale est envisagée, il faut faire une palpation attentive des seins  tout nodule palpé doit bénéficier d’examens complémentaires (mammographie, échographie) avant la prise de la pilule.

L’intoxication tabagique régulière est un facteur de risque majeur, surtout lorsqu’elle a débuté précocement  une jeune femme qui commence à fumer à 15 ans, a vingt années d’intoxication tabagique à 35 ans. L’association pilule-tabac chez la femme de plus de 35 ans multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral par 40 !

Quelle prescription ?

Il faut informer la patiente des différents types de contraception : dispositifs intra-utérins à hormone ou au cuivre, implant, contraception locale, anneau contraceptif, patch contraceptif et pilules (orales) œstroprogestatives ou progestatives.

La pilule œstro-progestative reste indiquée en contraception pour toutes les patientes qui le désirent, si elles n’ont pas de facteur de risque vasculaire ou un seul facteur modéré.

Par exemple, une patiente de 40 ans (un facteur de risque), sans antécédent vasculaire familial ni personnel, qui ne fume pas, qui a un bilan lipidique normal, peut bénéficier, si elle le souhaite, de la prescription de la pilule œstro-progestative. Si un jour elle devient hypertendue, la pilule devra être arrêtée (facteur de risque supplémentaire).

Une patiente de 36 ans qui fume ne peut plus se voir prescrire une pilule œstro-progestative  en effet, le risque vasculaire du tabac est tel que cet unique facteur de risque, associé à l’âge, est à prendre en compte dès 35 ans.

Que faire si vous prenez actuellement une pilule de 3e ou 4e génération ?

Les recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament sont claires : « Le surrisque thromboembolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal d’un contraceptif oral combiné (COC) dit de 3egénération ou d’un COC contenant de la drospirénone jusque-là bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période. A l’issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la femme déjà sous COC la méthode la plus appropriée pour elle. »

Des évidences souvent oubliées…

  • La seule indication de la pilule œstro-progestative est la contraception. La pilule ne sert pas à choisir le moment de ses règles (demandes fréquentes de prise de pilule pour ne pas avoir ses règles en vacances…).

  • La diminution des facteurs de risque vasculaire passe par l’arrêt de toute intoxication tabagique. Certaines femmes vont se voir interdire la prise de la pilule, alors pourquoi ne pas interdire le tabac chez les mineurs?

À retenir

Pas de panique, mais du bon sens. * La pilule œstro-progestative est un médicament, avec des indications, des risques et des effets secondaires.

  • La prescription de la pilule doit se faire lors d’une consultation détaillée et dédiée à cela.

  • Il vaut mieux choisir d’arrêter de fumer et continuer à prendre la pilule (en l’absence de contre-indication formelle) que l’inverse.

  • Si une pilule œstro-progestative est indiquée, il est conseillé, en première intention, de prescrire une pilule de 2e génération.

Article original de :
Dr Christelle Charvet

Paru dans Mutuelle & Santé n° 77

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