Comment identifier les sujets âgés fragiles ?

La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité : « La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible. »

Deux modèles de critères de fragilité sont validés

Un modèle fondé sur un phénotype “physique” qui évalue la présence chez les personnes d’un âge supérieur ou égal à 65 ans, de 5 critères :

  • Perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou supérieur ou égal à 5 % du poids) depuis 1 an
  • Epuisement ressenti par le patient
  • Vitesse de marche ralentie
  • Baisse de la force musculaire
  • Sédentarité

Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus. Ils sont dits “pré-fragiles” si au moins un des critères est présent. Si aucun des critères n’est présent, ils sont considérés comme robustes (Fried, 2001)1. Un autre modèle de fragilité prend en compte des critères fondés sur l’intégration de facteurs cognitifs et sociaux, regroupés sous le terme de “fragilité multi-domaine” intégrant : cognition, humeur, motivation, motricité, équilibre, capacités pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidités (Rockwood, 2005)2.

Le phénotype fragilité : un marqueur prédictif de perte d’autonomie

Le repérage de la fragilité permet de prédire le risque de perte d’autonomie (niveau de preuve élevé), de chutes, d’institutionnalisation, de décès et d’hospitalisation des personnes âgées de 65 ans ou plus (niveau de preuve modéré), dans un délai de 1 à 3 ans. La réversibilité de la fragilité n’est pas en règle générale spontanée et nécessite le plus souvent des interventions. Des interventions gériatriques fondées sur l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) et la coopération avec les acteurs des soins primaires peuvent réduire le risque d’hospitalisation des sujets âgés fragiles. L’obtention d’un bénéfice sur les risques de dépendance, de déclin fonctionnel et d’institutionnalisation est également possible (niveau de preuve modéré). D’autres bénéfices potentiels peuvent découler du repérage de la fragilité : l’adaptation de la prise en charge des comorbidités et l’ajustement de la prise en charge en cas d’hospitalisation. Inversement, il peut permettre à des sujets qui ne sont pas fragiles d’accéder à certains soins qui leur sont parfois refusés du fait de leur âge.

La fragilité : facteur de surcoût mobilisable pour les actions de prévention

Les dépenses de soins ambulatoires s’établissent à 2 585 euros par an pour les sujets âgés robustes tandis que leur montant annuel est de 3 474 euros et de 7 215 euros respectivement pour les personnes âgées pré-fragiles et les personnes âgées fragiles. Le surcoût de la fragilité permet de quantifier le montant des sommes pouvant être consacrées à la prévention. Par exemple, financer une action de prévention efficace pour les personnes robustes “à risque” de fragilisation aurait un impact budgétaire neutre pour la Sécurité sociale, dans la limite d’une dépense annuelle de 4 630 euros par personne. Dans ce cas, les dépenses de prévention seraient intégralement couvertes par les économies réalisées en évitant le surcoût de la fragilité. Mais la mise en place d’une telle action suppose que l’on puisse à la fois détecter efficacement les risques de fragilité au sein des populations et mettre en place des interventions efficientes (ayant un ratio coût/résultats avantageux).

Population cible : un repérage opportuniste après 70 ans

La mesure de la fragilité dépend de la définition utilisée. Cela est souligné par l’analyse de la littérature avec une mesure moyenne de 10 %, mais des variations qui peuvent aller de 5 à 58 %. Dans l’étude SHARE réalisée dans 10 pays européens, la mesure de la fragilité selon le phénotype de Fried a été évaluée pour la France à 15,5 % parmi les sujets âgés de plus de 65 ans vivant à domicile. Cette mesure de l'état de fragilité augmente avec l’âge et elle est plus importante chez les femmes. En considérant le ratio entre la prévalence de la fragilité et les bénéfices potentiels des interventions, on peut proposer comme champ du repérage les personnes âgées de plus de 70 ans, indemnes de maladies graves, sans dépendance avérée, et à l’initiative d’un soignant soupçonnant une fragilité.

Une démarche en 3 actes : Repérer - Evaluer - pour Agir en impliquant l’ensemble des acteurs

Repérer : Le repérage de la fragilité ne doit être envisagé et réalisé que comme la première étape d’une séquence comprenant l’évaluation globale de la personne et la planification d’interventions visant à prévenir la perte d’autonomie, les chutes, l’institutionnalisation et l’hospitalisation. Ce repérage peut recourir à un questionnaire comportant 7 questions (cf. infra) utilisable par les acteurs impliqués. Dans tous les cas, il est souhaitable que les personnes identifiées par l’un ou l’autre de ces moyens soient orientées vers leur médecin traitant qui complétera ce questionnaire afin de prendre ou non la décision de recourir à une plate-forme d’évaluation des sujets âgés fragiles.

Le repérage peut être réalisé par le médecin traitant ou par un autre soignant de premier recours : infirmière, pharmacien, [kinésithérapeute][kinésithérapie"], aide-soignante…L’implication des services sociaux et d’aide à la personne dans le repérage est un élément majeur : la détection précoce des signes de fragilité par les travailleurs sociaux qui réalisent des évaluations en réponse aux demandes d’APA et par les aides-ménagères au domicile, grâce à l’utilisation d’outils adaptés, est une voie à explorer et à évaluer.

Evaluer : L’évaluation fondée sur l’évaluation gérontologique standardisée (EGS) peut être réalisée au sein d’une plate-forme d’hôpital de jour gériatrique ou en ambulatoire, en recourant à une équipe mobile gériatrique, à un réseau de santé personnes âgées, etc. Elle doit s’attacher à évaluer les comorbidités, l’environnement social et économique qui modulent l’expression de la fragilité. Elle doit conduire à des interventions “multi-domaines” de prévention qui peuvent porter sur : l’activité physique adaptée et la lutte contre la sédentarité ; la nutrition ; la réduction des médicaments et l’optimisation thérapeutique ; la mise en place d’aides sociales, l’adaptation de l’environnement et la mobilisation des liens sociaux. L’objectif principal de ce centre est de retarder le processus d’entrée dans la dépendance des personnes âgées fragiles et pré-fragiles par :


1. La catégorisation du sujet âgé dans l’un des trois phénotypes :robuste, fragile/pré-fragile, dépendant.
2. L’identification des critères de la fragilité.
3. La recherche des déterminants de la fragilité : médicaux, sociaux, environnementaux, économiques… par une évaluation pluriprofessionnelle.
4. L’élaboration d’un plan d’intervention personnalisé pour prévenir la dépendance en fonction des causes retrouvées.
5. Accessoirement, l’accès à l’innovation et à la recherche clinique dans le cadre de protocoles de recherche axés sur la prévention de la dépendance.

Agir : Ces interventions doivent être formalisées dans le cadre d’un plan personnalisé de prévention. La réalisation de l’évaluation et des interventions en ambulatoire pour une majorité des patients suppose de développer l’offre collective de prévention par les acteurs des soins primaires. Un repérage négatif doit être répété si la situation du patient se modifie (événement de vie, pathologie incidente…). Ces organismes dispensent ou orientent les personnes âgées fragiles en se référant à un annuaire recensant les activités ou prestations proposées aux personnes de plus de 65 ans :


1. les clubs des aînés pour lutter contre l’isolement
2. les ateliers mémoires pour la prévention du déclin cognitif
3. les activités sportives pour lutter contre la dynapénie
4. les structures d’aide aux aidants afin de limiter leurs difficultés
5. les centres d’ergothérapie pour lutter contre le handicap et prévenir les risques d’un domicile mal adapté
6. les services de transport pour lutter contre l’isolement
7. les services d’aide à la personne pour lutter contre l’isolement, le handicap, pour soulager les aidants
8. les services de portage de repas à domicile pour lutter contre la dénutrition

Les clés d’un vieillissement individuel réussi

L’ensemble des concepts développés ci-dessus sous-tendent le principe selon lequel il est possible de retarder la perted es réserves fonctionnelles et l’entrée dans la fragilité. Deux stratégies peuvent être entrevues selon que l’on considère le rôle respectif des facteurs génétiques et de l’environnement sur les trajectoires de vie. Si l’impact des facteurs génétiques est important, on conçoit aisément qu’ils constituent une limite à l’augmentation de la longévité. En revanche, les actions de prévention orientées sur des facteurs de l’environnement possiblement modifiables s’avèrent particulièrement intéressantes et doivent être développées pour promouvoir un vieillissement en bonne santé. L’ensemble de ces actions aura un impact d’autant plus élevé qu’elles seront précoces. A défaut d’être initiées dans les premières étapes de la vie, ces actions doivent être mises en oeuvre dès que la personne atteint 50 ans. Elles doivent idéalement conjuguer :

  • la prévention des maladies cardio-vasculaires et des cancers, premières causes de mortalité primaire, par le contrôle de leurs facteurs de risque ;
  • la prévention de la baisse de condition physique et cognitive par la pratique maintenue régulière d’une activité physique adaptée et par le maintien d’une activité intellectuelle afin de préserver la réserve cognitive ;
  • la prévention des déficiences sensorielles, auditives et visuelles ;
  • une alimentation adaptée

Elles doivent également s’appuyer sur l’ensemble des stratégies permettant de faire face aux nombreuses pertes potentielles, affectives, relationnelles, sociales et professionnelles. Ici, le maintien des relations sociales – lien social– apparaît capital. La prévention ou prise en charge de cette vulnérabilité peut recourir aux stratégies dites "d'ajustement”. Il convient, en particulier, de maintenir la fonction de désir, la motivation, l’action.

Ainsi, pour les sociétés confrontées au vieillissement démographique, un des défis à relever est sans doute celui de l’égalité d’accès au vieillissement réussi. Un tel objectif implique de réviser les représentations et la place de la personne âgée et d’intégrer dans les politiques mises en oeuvre la notion de “société pour tous les âges”. Pour cela, un certain nombre de mesures doivent être envisagées. Il est ainsi impératif de mieux reconnaître la contribution et le rôle des personnes âgées dans la société et de réunir les conditions nécessaires afin qu’elles puissent s’accomplir pleinement, en respectant leurs droits et leur dignité.

Il est également nécessaire d’assurer un développement durable en s’appuyant sur les concepts de vieillissement productif et de solidarité entre les générations. Enfin, de manière plus globale, il convient de promouvoir la santé tout au long de la vie.

Pr Claude Jeandel, Pôle gérontologie, CHRU de Montpellier

Basé sur l'article de :
Dr Claude Jeandel

Paru dans Mutuelle & Santé n° 87

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