Modes de vieillissement et fragilité

Le vieillissement, appréhendé à l’échelon des populations, se caractérise par une réduction des capacités fonctionnelles et par l’augmentation d’incidence des maladies liées à l’âge. La probabilité d’être victime de ces maladies apparaît donc plus élevée à un âge donné, mais il ne s’agit que d’une possibilité plus forte et non d’une fatalité.

Trois modalités de vieillissement très différentes

En revanche, à l’échelon individuel, et bien qu’il faille se garder d’une approche trop schématique, trois modalités évolutives de vieillissement, sous-tendant différentes trajectoires de vie, sont communément admises (Rowe et Khan, 1987) :

  • le vieillissement réussi, à haut niveau de fonction, ou robuste, se caractérisant par le maintien des capacités fonctionnelles ou leur atteinte très modérée ;

  • le vieillissement usuel ou habituel, qui s’en distingue par la réduction des capacités ou de certaines d’entre elles, sans que l’on puisse attribuer cet amoindrissement des fonctions à une maladie de l’organe concerné ;

  • le vieillissement avec morbidités, dont nous avons dit précédemment qu’il était trop souvent et à tort considéré comme la seule modalité de vieillissement. Ces morbidités, plus souvent chroniques, et dont l’âge ne représente qu’un facteur de risque, vont plus particulièrement concerner la sphère affective (dépression), cognitive (démence), locomotrice, sensorielle, cardiovasculaire. Elles ont pour point commun d’être fréquemment associées à une dénutrition et d’exposer à un risque important de maladies graves, en particulier infectieuses ou traumatiques. Elles doivent de ce fait être considérées comme des déficiences, à l’origine d’incapacités fonctionnelles parfois majeures et de handicaps authentiques. Le terme de “handicap” est dès lors plus adapté pour caractériser ces états que celui de “dépendance”.

L’amoindrissement des capacités fonctionnelles caractérisant les deux autres types de trajectoire (vieillissement réussi ou usuel) peut résulter des habitudes de vie ou de l’effet des maladies. Plusieurs études démontrent bien l’importance et l’influence négative de certains comportements tout au long de la vie sur le risque de survenue d’incapacités. D’autres études révèlent que la principale cause d’incapacité avant l’âge de 85 ans provient d’affections chroniques du système nerveux, de l’appareil locomoteur ou des organes des sens. Finalement, l’âge en tant que tel, c’est-à-dire si l’on exclut le rôle des habitudes de vie et des maladies incapacitantes, n’apparaît plus que comme un facteur de fragilité, d’exposition accrue au risque.

Le vieillissement réussi : un modèle et un objectif à atteindre

Le principe selon lequel on vit de plus en plus vieux et en bonne santé ou qu’il faut privilégier le gain en années de vie en bonne santé s’est maintenant imposé. Pourtant, de nombreux efforts doivent encore être consentis pour convaincre chacun du bien-fondé des démarches de prévention, afin que le plus grand nombre puisse bénéficier d’un vieillissement en santé. L’inertie et les réticences rencontrées trouvent sans doute leur origine dans les difficultés à sensibiliser les plus jeunes ou les adultes à un processus pourtant continu, qu’ils considéreront comme leur propre vieillissement à l’aube de leur entrée dans l’incapacité ou la dépendance. D’autres appréhenderont ce phénomène dès l’apparition des premiers stigmates leur dévoilant un vieillissement devenu apparent aux yeux des autres…

L’inertie souvent constatée dans l’anticipation du grand âge résulte surtout de stéréotypes socioculturels inadaptés, à partir desquels ont été construites nos représentations du vieillissement. L’intérêt du concept de “vieillissement à haut niveau de fonction” consiste notamment à placer ce dernier comme le référentiel d’un vieillissement “normal” à l’échelon d’une population. Il convient néanmoins de considérer dans ce modèle que l’individu est son propre témoin, sa propre norme par rapport au maintien dans le temps de ses compétences et de ses aptitudes. Et donc que toute déviation, toute modification ou changement par rapport à cette norme a valeur d’alerte, de signal, face à l’émergence d’une déficience ou incapacité encore invisible.

La qualité de vie implique pour l’individu la capacité d’accomplir certains actes simples ou élaborés qui nécessitent le recrutement et la coordination de plusieurs fonctions. L’approche fonctionnelle est donc pertinente pour distinguer les différentes modalités d’avance en âge. Elle intègre surtout la notion de réversibilité ou de plasticité, rendant compte de la possibilité de changer de trajectoire sous l’effet d’actions adaptées. Il est également admis, depuis que certaines études ont suivi des cohortes d’individus, que la plupart des grandes fonctions vitales (cardiaque, reins…) voient leur efficacité peu altérée par l’âge dans les conditions normales, à l’exclusion bien sûr des victimes d’agressions ou de maladies susceptibles de modifier le fonctionnement de l’organe.
Ce constat ressort d’enquêtes réalisées à partir des années 1990, qui ont évalué l’évolution des principales aptitudes fonctionnelles de groupes d’individus âgés de 65 ans ou plus (l’âge moyen était de 75 ans), considérés en “vieillissement normal” au moment de leur mise en observation. Les différentes évaluations réalisées sur des périodes plus ou moins longues ont permis d’identifier un profil de “non-modification descapacités fonctionnelles” dans des proportions variant de plus de 10 à plus de 30 % des individus en fonction des durées de suivi.

A titre d’exemple, une de ces études (Mac Arthur) a suivi plus de 1 000 sujets âgés de 70 à 79 anset a révélé qu’environ un tiers d’entre eux maintenaient leurs capacités physiques et cognitives. Une autre étude (Alemeda) a suivi pendant six ans près de 500 sujets âgés de 65 à 95 ans. Elle a montré qu’à l’issue de cette période, 26 % d’entre eux maintenaient leurs capacités, ce qui leur permettait d’effectuer, de façon indépendante, treize activités de la vie quotidienne et cinq activités physiques courantes. Certains facteurs auxquels le vieillissement à haut niveau de fonction est associé orientent vers des actions de prévention potentielles. Ainsi, les individus qui bénéficient de ce statut affichent une pratique plus fréquente d’une activité physique telle que la marche. Ils se caractérisent par un investissement personnel dans des structures bénévoles, par de plus riches relations avec leur environnement, des liens étroits avec des enfants et par un support social plus développé. Ils se distinguent enfin par un nombre inférieur de facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, par un meilleur équilibre diététique, une moindre consommation d’alcool et de tabac et une moindre propension à recourir aux services de santé.

D’autres facteurs associés à cette modalité de vieillissement sont liés au statut social et économique (plus haut niveau d’études, niveau socioculturel supérieur à la moyenne, revenus plus élevés) et sont donc plus difficilement corrigeables. Certains facteurs sont plus délicats à interpréter, car ils peuvent aussi bien être prédictifs de cette modalité de vieillissement qu’en résulter. Il en est ainsi du maintien des capacités d’attention et de mémoire, de marche et d’équilibre, de la moindre fréquence d’affects dépressifs, d’une meilleure satisfaction de vie et d’une meilleure productivité. Le concept de vieillissement réussi ne peut cependant pas être abordé en se limitant à ces seuls aspects fonctionnels, et il convientde l’intégrer à celui, plus large, de qualité de vie. Cette dernière implique à la fois la perception que l’individu a de sa santé, mais aussi sa satisfaction à l’égard des liens affectifs entretenus avec son entourage (familial, amical) et vis-à-vis de son rôle social. Le maintien des capacités fonctionnelles est donc sans nul doute une condition nécessaire mais non suffisante à l’atteinte des autres dimensions de la qualité de vie. Par conséquent, toute action de prévention visant à maintenir un niveau suffisant de capacités fonctionnelles doit être associée ou, mieux, intégrée au développement de relations familiales ou amicales. Elle doit en outre être reliée à l’objectif de maintenir ou redonner un rôle social et participatif à la personne vieillissante.

Le vieillissement usuel : réversibilité et adaptabilité

L’application de certaines actions est de nature à améliorer le statut fonctionnel. Il est donc concevable, à condition d’interventions précoces, et dans certaines limites, qu’une personne évolue d’un mode de vieillissement usuel à un vieillissement réussi. Cette réversibilité rend compte d’une certaine adaptabilité de l’organisme aux programmes de stimulations physiques ou cognitives. Inversement, la réversibilité alimente l’hypothèse selon laquelle le vieillissement usuel résulterait, du moins en partie, d’un mode de vie où les capacités et les fonctions ne seraient pas utilisées à 100 %.

Selon l’adage « la fonction crée l’organe », toute situation de moindre sollicitation ou de moindre stimulation d’une fonction accélérerait le vieillissement et la perte fonctionnelle de l’organe concerné. Chez certaines personnes âgées, un relatif appauvrissement relationnel peut accompagner l’interruption des activités professionnelles. Il en va de même des changements de statut qui peuvent soustraire l’individu à un environnement habituellement riche en stimulations. Tout cela représente autant de périodes à risque de déconditionnement physique, psychique et cognitif. Le rôle d’interface reliant l’individu à son environnement, dévolu aux composantes sensorielles, apparaît également capital afin de rendre opérantes de telles stimulations. On conçoit dès lors aisément les effets négatifs de déficiences sensorielles, auditives ou visuelles, à l’origine possible d’une suppression des capacités sensorielles. Surtout, la mise en oeuvre de stratégies de substitution visant à rehausser et maintenir le niveau de stimulation, véritables “reconditionnements physique et psychique”, s’avère indispensable afin de prévenir l’aggravation des incapacités fonctionnelles et le risque de désocialisation. De telles stratégies impliquent la participation active de l’individu à leur élaboration dans une démarche anticipée intégrant ses expériences et habitudes.

Prendre en compte la fragilité

Le vieillissement réussi ne protège cependant pas de la fragilité qui peut être très schématiquement définie comme une désadaptation des systèmes homéostasiques. Elle aboutit à un déficit progressif des fonctions physiologiques et cellulaires, tout en limitant les capacités relationnelles et sociales de la personne âgée. Médicalement, le concept de fragilité demeure encore assez mal défini. Mais il présuppose finalement que l’individu est capable de répondre de manière adaptée à un stress. On conçoit dès lors que cet équilibre dépendra à la fois des ressources du sujet et de l’intensité de l’agression dont il est l’objet, et l’on comprend mieux l’importance du maintien de ces ressources à leur niveau le plus haut. Si, comme nous l’avons déjà évoqué, les conditions, les habitudes de vie et certaines maladies ou déficiences ont un impact sur ce niveau fonctionnel et exposent donc à cette vulnérabilité, il est raisonnable d’admettre que l’âge intervient en tant que tel comme facteur de fragilisation à partir de 85 ans.

Un certain nombre d’arguments fondamentaux démontrent ainsi que l’avance en âge s’accompagne d’une désadaptation aux situations de stress. En outre, de nombreuses expériences sur les animaux montrent qu’en comparaison à des sujets jeunes, ceux qui sont âgés et soumis à un événement stressant présentent une moindre capacité à réguler leur stress. En cas de répétition de ces épreuves, les effets négatifs des hormones du stress (cortisol) s’exercent sur l’organisme, en particulier sur les fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et sur les os. L’entrée dans la fragilisation par le biais de tels événements n’épargne donc pas la personne très âgée jusque-là indemne de déficiences graves. L’apparition de la fragilité, et son évolution, sont très variables selon les individus.

Vers une identification des sujets fragiles

En l’absence d’une prise en charge préventive spécifique, la fragilité conduit à la perte d’autonomie et/ou au renforcement de situations de maladies complexes et de polypathologies. En effet, nous savons désormais que la prise en charge précoce des situations de fragilité réduit le risque de perte d’autonomie, le nombre d’hospitalisations, la consommation de médicaments, etc., et au bout du compte, limite les coûts de santé. En ce sens, le concept de fragilité justifie pleinement les actions de prévention. Le repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées a pour objectif d’identifier les déterminants de la fragilité et d’agir sur ces déterminants afin de retarder la perte d’autonomie dite “évitable” et ainsi de prévenir la survenue d’événements défavorables.

Pr Claude Jeandel, Pôle gérontologie, CHRU de Montpellier

Basé sur l'article de :
Dr Claude Jeandel

Paru dans Mutuelle & Santé n° 87

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