La contraception par pilule. Elle passe de plus en plus mal, la pilule.

Etat de la contraception en France. Génération de pilules et autres moyens contraceptifs : les habitudes changent.

Qu’en est-il de l’évolution de la contraception en France, 16 mois après le communiqué de l’ANSM alertant patientes et médecins sur les risques vasculaires des pilules ?

Les pilules œstro-progestatives présentent deux types de risques vasculaires :

Depuis la commercialisation de la première pilule en 1961, ces risques sont connus, mais la balance bénéfice-risque avait toujours profité à la pilule, puisque le risque vasculaire existe aussi pendant la grossesse.

Des générations de pilule se sont succédé pour améliorer le confort des patientes, limiter les risques de prise de poids, d’acné, de douleurs de règles, de règles abondantes ; ainsi sommes-nous passés de la 1re génération de pilule à la 2e (pilules au levonorgestrel), à la 3e (pilules au gestodène), puis à la 4e (pilules à la drospirénone). Sont arrivés aussi sur le marché des contraceptifs œstro-progestatifs par voie vaginale (anneau) ou par patchs.

Malheureusement, si le confort apporté par ces pilules a pu paraître meilleur, il est apparu que le risque vasculaire allait croissant avec la succession des générations de pilules.

Résumé des faits

  • 26/10/2011 : publication d’une étude dans le British Medical Journal montrant que le risque de thrombose veineuse est deux fois plus important chez les utilisatrices de contraceptifs oraux de 3e génération par rapport à ceux de 2e génération.

  • 14/11/2011 : communiqué de l’ANSM reprécisant ces risques :

    • risque de 5 à 10 cas/100 000 femmes par an en l’absence de contraception ;

    • risque de 20 cas/100 000 femmes si utilisation de COC** de 2e génération ;

    • risque de 40 cas/100 000 femmes si COC de 3e génération ;

    • risque de 60 cas/100 000 femmes en cours de grossesse.

Le rapport bénéfice-risque des contraceptifs oraux reste positif.

L’Agence nationale de sécurité du médicament a adressé un courrier aux professionnels de santé rappelant la bonne pratique de l’information en termes de contraception :

  1. Prescrire en première intention des pilules de 2e génération, moins dangereuses sur le plan vasculaire.

  2. Informer les patientes, lors d’une consultation dédiée à la contraception, des différentes méthodes de contraception pour que leur choix soit éclairé.

L’évolution des ventes de contraceptifs oraux

Sans surprise, les ventes de contraceptifs oraux combinés de 3e-4e générations ont chuté : si l’on compare les ventes dans la période janv. 2013 - déc. 2013 à celle de janv. 2014 - avr. 2014, la chute est de 48%, et s'accélère à partir de juin 2013 pour atteindre 50%.

Ventes de pilules combinée de 3e et 4e générations. Infographie Mutuelle & Santé
Ventes de pilules combinée de 3e et 4e générations. Infographie Mutuelle & Santé

Cela n’est pas sans rappeler l’effondrement des ventes de traitements hormonaux substitutifs après la publication de l’étude WHI en juillet 2002 : -73% en 9 ans... sauf que prendre un traitement hormonal substitutif est seulement un confort, alors que prendre une contraception efficace assure l’absence de grossesse, ce qui évite les complications qui peuvent arriver pendant des IVG ou des accouchements.

Ventes de pilules combinée de 1ère et 2e générations. Infographie Mutuelle & Santé
Ventes de pilules combinée de 1ère et 2e générations. Infographie Mutuelle & Santé

Parallèlement, les ventes de contraceptifs oraux de 1re et 2e générations ont augmenté de 32%.

Le ratio entre les ventes des COC de 1re et 2e génération par rapport aux COC de 3e et 4e génération est de 79% versus 21% entre janvier et avril 2014 alors qu’il était de 52% versus 48% entre janvier et avril 2012.

Qu’en est-il des autres méthodes contraceptives ?

Tous les chiffres se rapportent à une comparaison entre la période janv. 2013 - avr. 2014, par rapport aux chiffres de 2012.

Les ventes de la pilule progestative ont augmenté de 8,1%. Les ventes de contraception non orale, type patchs ou anneau, ont baissé de 15 %.

La baisse de vente des contraceptifs oraux a profité aux dispositifs intra-utérins (DIU) (autrefois appelés stérilets), en particulier ceux au cuivre dont la vente augmente de 45 % ; rappelons que la pose d’un DIU au cuivre ou à hormones est possible même chez une femme qui n’a pas eu d’enfant, mais que la durée et l’abondance des règles plus importantes par rapport à la pilule.

Comment analyser ces chiffres ?

  • Nous pourrions penser que les patientes bien informées, qui préféraient une contraception orale, ont choisi dans l’intérêt de leur santé des pilules de 2e génération. Il y a eu effectivement une peur des patientes, mais il y a aussi un paramètre qui a pu influencer les ventes : les pouvoirs publics ont supprimé le remboursement des pilules de 3e génération dès le 31 mars 2013. Certaines patientes ont donc demandé une pilule remboursée, obligatoirement de 1re ou de 2e génération.

  • Les chiffres qui sont analysés sont des chiffres de vente et non pas des chiffres de poursuite de contraception ; nombre de patientes qui avaient opté pour un DIU le font enlever à cause de règles douloureuses ; certaines patientes débutent par une pilule de 2e génération et, en raison d’effets secondaires, vont demander une modification de leur contraception.

  • Il est trop tôt pour dire si le nombre croissant d’IVG est en relation avec les modifications de méthodes contraceptives mais, quelle que soit la cause, c’est inquiétant pour les risques thrombo-emboliques car la grossesse les majore (risque : 60 cas/ 100 000 femmes).

Évolution du nombre d'IVG 2002 - 2013. Infographie Mutuelle & Santé
Évolution du nombre d'IVG 2002 - 2013. Infographie Mutuelle & Santé

Conclusion

Nous assistons à une modification des choix contraceptifs en France depuis les recommandations émises par l’ANSM, au détriment des pilules de 3e-4e générations et au bénéfice des contraceptions intra-utérines.

Il paraît nécessaire de continuer à surveiller cette évolution en termes de poursuite et d’efficacité de contraception, le chiffre des IVG étant un élément d’analyse, autant qu’en termes de risques thrombo-emboliques.

Article original de :
Dr Christelle Charvet

Paru dans Mutuelle & Santé n° 83

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