Grossesses sans tabac : responsabiliser sans culpabiliser

L’intoxication tabagique est source de nombreuses complications, avant, pendant et après la grossesse

Les années passent, l’usage du tabac persiste et les patients trépassent… L’intoxication tabagique est un fléau pour la santé individuelle et publique. Chez une femme en âge et en désir de procréer, elle est la source de nombreuses complications, avant, pendant et après la grossesse

La consommation de tabac est d’abord responsable de maladies chroniques pulmonaires, cardiovasculaires, de cancers, et est impliquée dans la genèse de certaines maladies inflammatoires digestives, mais elle représente aussi une préoccupation majeure pour les gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes, qui constatent chaque jour les dégâts qu’elle cause chez leurs patientes.

Au cours de mes années d’exercice, j’ai souvent été confrontée à des accidents de grossesse directement imputables à ce tabagisme des mères ou/et de leur conjoint. J’ai souvenir de Mme B., 28 ans, qui attendait son troisième enfant ; elle avait déjà accouché de deux enfants présentant des retards de croissance intra-utérins. Lors de la première consultation, elle reconnaît être fumeuse régulière d’un paquet de cigarettes par jour, comme son ami qui l’accompagne. Je les informe tous les deux de l’impact du tabac sur la grossesse. Ils promettent de diminuer leur consommation ; la grossesse évolue avec, à 7 mois, l’apparition d’un discret ralentissement de la courbe de croissance, qui me donne la possibilité d’insister de nouveau sur la nécessité d’arrêter l’intoxication tabagique.

Au début du 8e mois, la patiente arrive en urgence en présentant des saignements et des ralentissements du rythme cardiaque fœtal. Je réalise en extrême urgence une césarienne qui confirme la présence d’un hématome rétroplacentaire ; heureusement, la petite fille née prématurément et pesant 1,8kg se porte bien, et les nouvelles que j’en ai, douze ans après, sont bonnes. Pourtant, le couple était bien informé des risques et semblait comprendre les dangers. Une seule solution pour prévenir ces complications : se sentir tous impliqués, c’est-à-dire la famille, les amis, les soignants, les médias, pour informer, responsabiliser sans culpabiliser ces femmes enceintes qui fument et les accompagner pour réussir leur sevrage.

La cigarette, un mélange étonnant et… détonant

Une cigarette contient plus de 4000 composés, parmi lesquels 0,8 à 1 g de tabac, 20 mg de nicotine, du monoxyde de carbone (CO) et plus de 2500 produits toxiques, en particulier du cadmium, dangereux pour les reins, et de l’arsenic, cancérigène sur le plan pulmonaire et hématologique.

La fréquence de l’intoxication tabagique chez la femme

Environ 20% des femmes enceintes fument.

De bonnes raisons d’arrêter de fumer avant une grossesse

Le tabac peut diminuer la fertilité. Chez l’homme, le tabac provoque une dysfonction érectile, une altération des paramètres du sperme avec augmentation des formes anormales des spermatozoïdes, diminution de leur nombre et de leur mobilité.

Chez la femme, la fécondité est diminuée: la glaire cervicale des fumeuses est plus épaisse, gênant le passage des spermatozoïdes, La cotinine qui est un dérivé de la nicotine est présente dans le fluide folliculaire et diminue le taux d’ovocytes mûrs. Le tabac entraîne aussi une baisse de la motricité des trompes, gênant le passage de l’œuf jusque dans l’utérus, augmentant le risque de grossesse extrautérine. La croissance de l’embryon et l’implantation de l’embryon dans l’utérus sont diminuées probablement par des mécanismes vasculaires

Le tabac peut donner des complications de grossesse

Il augmente le risque de fausses couches. Chez la mère, il augmente le risque de complications artérielles, comme celui d’hypertension artérielle, d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde.

On note plus d’implantations anormales du placenta (placenta praevia ou accreta), avec leur risque d’hémorragies de la délivrance, de saignement pendant la grossesse et de césarienne. Les hématomes rétroplacentaires – c’est-à-dire de décollement du placenta – ont une fréquence doublée ; 25% de ces hématomes seraient liés au tabagisme ; le risque d’accouchement prématuré par rupture des membranes est multiplié par trois.

Le tabac peut avoir un retentissement grave sur le fœtus

Le retard de croissance intra-utérin est une des complications majeures du tabagisme : le tabagisme maternel prive le fœtus d’une quantité d’oxygène apporté normalement par le sang maternel. Du monoxyde de carbone se combine à l’hémoglobine fœtale gênant la croissance. La nicotine a un effet vasoconstricteur sur les artères du placenta et de l’artère ombilicale. Les conséquences de survenue de ce retard de croissance sont la prématurité iatrogène – le médecin décide de faire naître le bébé qui ne grossit plus –, voire la mort fœtale car ces fœtus sont plus fragiles et supportent moins bien les contractions. Indépendamment du retard de croissance intra-utérin, la mort fœtale in utero est aussi plus fréquente en raison de la répercussion du tabac sur les centres de la respiration et les centres du sommeil.

Le périmètre crânien est significativement réduit en cas de tabagisme maternel, ce qui retentit sur le développement cérébral.

Le tabagisme pendant la grossesse augmente aussi le risque pour l’enfant de devenir fumeur en développant in utero des récepteurs nicotiniques cérébraux.

Et le tabagisme passif ?

Le risque est celui d’une intoxication active modérée. Il est donc préférable d’éviter pendant toute sa grossesse d’être exposée à des fumées toxiques. Le fait que le conjoint fume dehors n’est malheureusement pas suffisant pour garantir l’absence de toxicité, la fumée imprégnant haleine et vêtements. Dans l’idéal, il faut profiter de la grossesse pour que le conjoint arrête aussi de fumer : l’enfant aura ainsi moins de risques d’affections ORL à répétition, plus fréquentes chez les enfants de père et/ou de mère fumeurs.

Quelles méthodes pour arrêter de fumer pendant une grossesse ?

Le mieux est d’arrêter avant la grossesse, pour augmenter la fertilité et parce que l’arrêt du tabac pendant la grossesse est souvent difficile, malgré une motivation évidente. Nombre de mes patientes m’ont juré qu’elles arrêteraient de fumer dès le début de la grossesse et ont été extrêmement culpabilisées de ne pas y arriver, s’imaginant être de mauvaises mères. Or, le début de grossesse est une période d’extrême vulnérabilité émotionnelle ; l’arrêt du tabac engendre souvent une irritabilité, voire une dépression, des crises d’angoisse qui ne font que majorer les troubles émotionnels du début de grossesse. Seules les nausées parviennent parfois à aider la femme enceinte à arrêter de fumer, lorsque l’odeur de la fumée devient intolérable.

Les approches psychologiques font partie intégrante de la prise en charge, analysant la motivation et les freins au sevrage.

Les substituts nicotiniques sont possibles depuis 1997 pendant la grossesse : ils apportent de la nicotine mais permettent d’éviter les composants comme le monoxyde de carbone, particulièrement toxique pour le fœtus.

Les molécules comme le bubropion (antidépresseur) et la varénicline (agoniste partiel des récepteurs nicotiniques) sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

Les thérapeutiques complémentaires comme les médicaments homéopathiques, l’acupuncture, l’hypnose, l’auriculothérapie, sont des solutions efficaces et autorisées pendant la grossesse : elles peuvent être adaptées à chaque patiente et visent à accompagner le sevrage tout en diminuant ses effets secondaires, comme les troubles digestifs, les troubles émotionnels, les troubles du sommeil. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise méthode ; il faut trouver SA méthode et surtout SA motivation.

Mobilisons-nous pour motiver les couples qui envisagent de devenir parents et qui fument à arrêter leur intoxication.

Des centres d’information et des consultations spécialisées de tabacologie sont à leur disposition.

Article original de :
Dr Christelle Charvet

Paru dans Mutuelle & Santé n° 76

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