L'ostéopénie : une maladie imaginaire ?

L’ostéopénie n’est pas toujours synonyme d’ostéoporose. L’examen d’ostéométrie ne se fait que quand il y a des facteurs à risque. L’examen ne suffit pas pour prescrire un traitement pour l’ostéoporose.

Dans les années 1990-2000, il était proposé à titre systématique aux patientes tout juste ménopausées une ostéométrie ; la plupart de ces patientes avaient alors un diagnostic d’ostéopénie, facteur d’angoisses, et très souvent se voyaient prescrire un traitement médicamenteux visant à prévenir l’aggravation vers l’ostéoporose. Dans ma patientèle, nombreuses sont les patientes qui sont encore traitées depuis plus de dix ans sans qu’aucune étude n’ait prouvé l’intérêt des traitements dans l’ostéopénie.

Les médecins pensaient bien faire, les patientes leur faisaient confiance et pourtant, actuellement, les recommandations vont vers une désescalade thérapeutique et une disparition de l’ostéopénie en tant que maladie.

Quelques définitions

  • L’ostéoporose est une pathologie définie par une diminution de la masse osseuse et une perturbation de la structure architecturale rendant l’os plus fragile et pouvant entraîner des fractures. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés et chez les femmes. Les risques de ces fractures sont l’alitement, les complications opératoires et le risque de nouvelles fractures survenant deux à trois ans après la première et majoré dans les dix ans suivant la première fracture. Une étude faite par la CNAM a montré qu’en 2013, en France, 177 000 patients de plus de 50 ans ont été hospitalisés pour une fracture ostéoporotique, 3 femmes pour 1 homme ; 2/3 des patients avaient plus de 70 ans. L’ostéoporose ne donne aucun symptôme avant la fracture ; il n’y a donc aucun signe d’alerte.

  • L’ostéopénie n’est plus considérée comme une pathologie ; il s’agit d’une baisse modérée de la minéralisation osseuse physiologique ; elle peut précéder l’état d’ostéoporose ou rester stable. À ce stade, une prévention est intéressante à mettre en route pour diminuer le risque d’évolution vers l’ostéoporose.

  • Le diagnostic d’ostéoporose repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par un examen appelé “ostéodensitométrie” ou absorptiométrie biphotonique ; il s’effectue à partir d’un appareil comportant un tube émetteur de photons qu’on promène sur le corps ; de l’autre côté du corps se trouve un récepteur à photons ; plus l’os est dense, moins on retrouve de photons de l’autre côté ; les mesures sont prises sur le rachis et le col fémoral ; les résultats sont indiqués en T-score (écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune, de même sexe, au même site osseux) et exprimés en déviation standard (DS) par rapport à une population de référence. L’ostéoporose ostéodensitométrique est définie par un T-score inférieur à -2,5.

Qui peut bénéficier d’une ostéométrie ?

Cet examen a des indications bien précises et, dans ce cadre, bénéficie d’un remboursement ; seules sont validées en première intention les indications suivantes :

  • dans la population générale, en cas de fracture évocatrice d’une fracture ostéoporotique ou d’une maladie connue comme donnant des problèmes d’ostéoporose ;

  • chez les femmes ménopausées, en cas de fracture du col fémoral chez un parent du premier degré, de ménopause avant 40 ans, d’IMC inférieur à 19, de corticothérapie supérieure à 3 mois. Il n’y a donc aucune indication à proposer une ostéométrie chez une femme ménopausée sans facteur de risque.

Qui traiter ?

Les données ostéométriques ne représentent pas à elles seules une indication de traitement, c’est là un changement fondamental dans la prise en charge.

La Haute Autorité de santé, en 2014, précise bien que « dans la majorité des cas (T-score supérieur à - 3), une DMO inférieure à la normale isolée ne suffit pas pour décider de traiter ». Les patientes à risque élevé de fracture sont celles qui ont fait une fracture par fragilité osseuse et, en l’absence de fracture, les femmes ayant un T-score <= - 2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture ou ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < - 3). Rappelons qu’il était recommandé auparavant de traiter les patientes uniquement sur des résultats d’ostéométrie montrant un T-score inférieur ou égal à - 2,5 DS (et pas - 3 DS comme dans les nouvelles recommandations).

L’ostéométrie n’est pas un examen performant seul dans le calcul du risque fracturaire. La moitié environ des patients qui vont avoir une fracture ont une ostéométrie qui n’est pas considérée comme pathologique ; d’où l’intérêt de score de facteurs de risque (par exemple l’indice FRAX, qui combine différents facteurs pour prédire le risque de fracture à dix ans).

Peut-on prévenir l’ostéoporose ?

Ce point est important car il est aussi souligné dans les nouvelles recommandations : l’hygiène de vie peut limiter le risque d’ostéoporose et donc de fractures.

Le tabac est un facteur de risque qui peut être limité ; la marche est une activité physique qui permet à l’os d’être mieux vascularisé et de meilleure qualité ; une supplémentation en vitamine D permet une absorption meilleure du calcium alimentaire dans l’os ; l’alimentation doit apporter suffisamment de calcium ; les recommandations parlent d’un apport de 1 500 mg de calcium par jour chez une femme ménopausée en soulignant l’intérêt des produits laitiers et des eaux minérales ; chez les patients qui ne consomment pas de laitages, les légumes (en particulier les choux), les fruits, les eaux minérales sont des sources intéressantes de calcium ; l’apport calcique par des compléments alimentaires ou des médicaments apportant du calcium n’a pas montré d’utilité.

Par quels médicaments traiter un patient présentant une ostéoporose fracturaire ou à haut risque de fractures ?

Les médicaments reconnus comme présentant un Service médical rendu (SMR) suffisant :

  • Les biphosphonates diminuent la destruction de l’os par les ostéoclastes. Ils sont indiqués chez des patients ayant présenté une fracture ostéoporotique ou pour réduire le risque de fractures vertébrales ou fémorales (l’acide alendronique, Fosamax®, Fosavance®, risedronate : Actonel®, acide zolédronique : Aclasta®). Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire est modéré, mais justifie d’un bilan dentaire avant prescription ; il existe un risque de lésion œsophagienne obligeant à prendre le produit à jeun, debout ou assis sans se recoucher.

  • Le raloxifène (Optruma® et Evista®) reproduit les effets favorables des œstrogènes sur l’os sans risque pour le sein et l’utérus ; il n’est indiqué qu’en cas de surrisque de fracture rachidienne ; il présente des risques thrombo-emboliques et doit être utilisé avec précaution chez des femmes ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral.

  • Le denosumab (Prolia®), anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes, doit être proposé seulement en deuxième intention en relais des biphosphonates ; il présente des risques infectieux, allergiques et des risques d’ostéonécrose de la mâchoire.

  • Le teriparatide (Forsteo®) ressemble à la parathormone, qui stimule la formation de l’os et améliore l’absorption du calcium ; les effets secondaires sont digestifs ; le médicament peut aussi entraîner des douleurs musculaires et est interdit en cas d’insuffisance rénale.

  • Le traitement hormonal de la ménopause n’est pas un traitement de l’ostéoporose ; il peut diminuer le risque d’ostéoporose mais l’indication reconnue est la prise en charge des troubles climatériques (bouffées de chaleur) et pas la prévention de l’ostéoporose. Ces traitements doivent tous être réévalués entre trois et cinq ans après leur instauration pour juger de leur efficacité et de l’intérêt ou pas de les poursuivre.

Pour résumer

L’ostéométrie n’est pas un examen à prescrire en l’absence de facteur de risque ; le traitement dans la plupart des cas n’est pas indiqué sur les seules données de l’ostéométrie mais sur un antécédent personnel de fracture ostéoporotique ou sur la conjonction de facteurs de risque de fracture et des données de l’ostéométrie. Prévenir l’ostéoporose est possible par une hygiène de vie adaptée (suppression du tabac, supplémentation par de la vitamine D, marche régulière).

Un traitement contre l’ostéoporose peut être proposé uniquement en cas d’ostéoporose fracturaire ou de risque sévère de fractures, mais la balance bénéfice/risque de ces traitements doit être analysée et le patient informé des risques ; ces traitements doivent être réévalués au bout de trois à cinq ans.

Article original de :
Dr Christelle Charvet

Paru dans Mutuelle & Santé n° 98

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