Dépister les risques d'AVC

Prévenir de l’AVC c’est possible. Trois causes peuvent être détectées par un électrocardiogramme : la fibrillation atriale, l’apnées du sommeil et l’activité du système nerveux autonome (SNA)

« Hier je n’étais pas malade ! » Pourtant l’on vieillit, lentement, très lentement. On aurait l’âge de ses vaisseaux. Le vieillissement vasculaire commence dès l’adolescence. C’est dire combien notre résistance à la maladie est déterminée. Mais certains “accidents” sont marquants, comme un infarctus du myocarde, ou un AVC, qui font oublier que l’occlusion de l’artère en question a mis soixante ans à s’installer. On le sait bien pourtant que cette histoire est progressive, très progressive. Mais le vieillissement est silencieux. Le silence est tel que lorsque le rétrécissement de vaisseaux cardiaques ou cérébraux atteint un seuil critique, lorsque l’occlusion survient, la surprise est totale. On oublie qu’il s’agit d’une longue histoire et que “la maladie” a commencé il y a bien longtemps. La prévention est basée sur cette histoire, et sur cette absence d’histoire visible, pour détecter un risque avant que les accidents ne surviennent. Mieux vaut prévenir, d’autant que la traitement de l’AVC n’est pas une garantie de retour à l’état antérieur.

On se protège tant bien que mal. De grands progrès ont été obtenus. Aujourd’hui, la pression artérielle est maîtrisée, le cholestérol est abaissé, le poids diminué. La pratique d’une activité physique est encouragée, amenant le plein de bonne santé lorsqu’elle est réalisée régulièrement, avec deux règles : un peu c’est bien, plus c’est mieux.

Que faire de plus ? Aujourd’hui, une nouvelle opportunité s’ouvre. En effet, l’AVC survient souvent par étapes. Des causes assez directes peuvent survenir quelques mois ou quelques années avant l’accident. Examinons-en trois.

La fibrillation atriale

La première cause directe d’AVC est une arythmie cardiaque particulière, l’arythmie complète, encore appelée fibrillation atriale (FA). Il s’agit d’une désorganisation de la contraction de la cavité cardiaque des oreillettes. Son activité contractile est importante. En particulier, elle brasse le sang à chacune de ses contractions. Et vous savez ce qu’il advient du sang lorsqu’il n’est plus brassé : immanquablement, il coagule. On dit qu’il se forme des caillots. Un caillot ne peut être plus mal placé que dans le coeur. Il va migrer, loin, avec le flux sanguin. Et les artères carotides sont bien alignées avec l’aorte, ce qui favorise la destination cérébrale pour le caillot migratoire. L’obstruction de l’apport sanguin au cerveau est immédiate, brutale, sévère avec des conséquences massives. La sévérité immédiate et retardée va dépendre de la taille du caillot et de son emplacement. Le caillot peut être gros, et souvent il n’est pas seul. Alors vous imaginez une pluie de caillots arrivant dans les vaisseaux du cerveau… Une catastrophe ! On dispose bien de moyens pour désobstruer les vaisseaux, mais ce n’est pas facile, pas sans risque, et l’absence d’oxygène avant l’intervention provoque souvent des séquelles irréversibles.

On dispose de statistiques. Elles sont préoccupantes. Sur cent patients présentant une fibrillation atriale, cinq souffriront d’un AVC chaque année. Calculez vous-même, en dix ans 50 %, la moitié, auront eu un AVC. On sait prévenir l’AVC lié à la fibrillation atriale. En présence de cette arythmie complète, on a une parade, c’est fluidifier le sang. Une fois le sang fluidifié, même mal brassé, les caillots ne vont plus pouvoir se former.Et l’AVC sera évité.

Alors l’enjeu est de détecter la fibrillation atriale avant qu’un AVC ne soit survenu. Est-ce simple ? Si le coeur est arythmique, cela se voit sur l’électrocardiogramme. Cependant, le trouble n’est pas systématiquement permanent. Il est parfois intermittent, alors un petit enregistrement de courte durée ne suffit pas. Il faut un enregistrement prolongé, au moins une nuit. L’enregistrement serait à faire tous les deux ans à partir de l’âge de 60 ans. Cela amènerait une bonne prédiction puisqu’il s’agit bien de prédire. On prédit le mal pour le bien. Honnêtement, il ne faut pas compter sur ce que l’on appelle des symptômes, car on ne se sent pas malade. Des symptômes il y en a pourtant, comme la fatigue au repos mais surtout à l’effort, l’essoufflement, une sensation de coeur qui tape dans la poitrine. Le plus souvent, on ne sent rien avant l’AVC.

C’est dommage de ne pas faire une prévention par recherche de la fibrillation atriale, car un enregistrement du coeur de temps en temps, ce n’est pas compliqué, surtout si votre Mutuelle vous le propose. Une fois la fibrillation atriale dépistée, la prévention est aujourd’hui simplifiée avec un fluidifiant du sang, que votre médecin appelle un anticoagulant. L’administration est orale. Il n’y a même pas besoin de prise de sang de contrôle avec les derniers anticoagulants utilisés. Les sociétés savantes ont fait le choix : en cas de fibrillation atriale, il faut se protéger par des anticoagulants. Votre médecin est formé pour cette protection, mais la fibrillation atriale est une maladie silencieuse, alors aidez votre médecin à la dépister, enregistrez votre coeur. Votre Mutuelle, qui vous protège, peut vous programmer cet enregistrement, à votre domicile.

Apnées du sommeil

Lorsque vous venez me voir, vous me racontez votre histoire de santé. Vous me permettrez de raconter la mienne : un jeune patient est examiné pour des ronflements. Devant son jeune âge, “on” pense à une obstruction nasale, et il subit une première opération. Le ronflement n’est pas diminué. Il est opéré une seconde fois, toujours sans réduction du ronflement. Un de ses amis lui évoque la possibilité d’un enregistrement du sommeil et, “bingo !” il souffrait d’apnées du sommeil massives.

Mais que font les apnées du sommeil dans une analyse de la prévention de l’AVC ? Eh bien, les apnées du sommeil ne sont pas la chose dont on doit rire en pensant aux diverses harmonies plus ou moins sonores qu’elles provoquent. Elles sont des pourvoyeuses d’accidents vasculaires cérébraux sévères. Si on se penche encore une fois sur les statistiques, le danger est aussi grand que celui de la fibrillation atriale décrit ci-dessus.

Alors que faire ? Eh bien, il faut les dépister et les traiter. Comme dans la fibrillation atriale, on ne peut pas compter soi-même les apnées. Celui qui en souffre dort, ou du moins dort suffisamment pour ne pas en être conscient. Certes, il n’a pas de sommeil profond réparateur, mais il n’a pas conscience de ses apnées. Il faut compter sur son voisin de lit pour faire le diagnostic. Parfois le voisin peut être loin, le bruit dépasse souvent 90 décibels et traverse bien des cloisons. Pour rappel, au travail, le port du casque est obligatoire dès 70 décibels.

Et le voisin n’est pas réveillé par les apnées mais par les ronflements. Alors comment sont associés apnées et ronflements ? C’est simple, lorsque les voies aériennes sont bien ouvertes, l’air circule sans bruit, librement. Pendant l’apnée, l’air ne circule pas, il n’y a pas de bruit non plus. Le ronflement survient entre ces deux positions, lorsque la paroi des voies aériennes s’affaisse, molle, flottant dans l’air qui passe comme sur une voile mal tendue dans le vent. “Ça faseye !” Et ça fait un bruit terrible ! Alors un très bon repère des apnées est le ronflement.

Un sommeil profond repose. Les apnées fractionnent le sommeil, qui ne peut pas atteindre une bonne profondeur. Le malheureux n’a pas un vrai sommeil réparateur. Il s’est en outre levé plusieurs fois pour aller aux toilettes dans la nuit. Les matins sont difficiles avec une journée qu’il commence épuisé. Il s’endort sur son bol ou sur sa tartine, il s’y met à trois fois pour lire le journal. Il veut juste se recoucher. C’est le comble après une nuit censée être réparatrice. Une telle fatigue doit alerter.

Le mieux est de réaliser un enregistrement du sommeil. Avant, il fallait commencer directement par une polygraphie ventilatoire nocturne du sommeil ou, encore plus compliqué, une polysomnographie nocturne. Parfois, l’enregistrement est fait à l’hôpital. Le premier dépistage s’est récemment simplifié. Un enregistrement de l’électrocardiogramme peut faire un dépistage honorable de l’apnée du sommeil. Vous avez bien lu, l’ingénierie fait des progrès et peut détecter des apnées sur un enregistrement de l’électrocardiogramme nocturne, à domicile. Alors, comme on a réalisé un enregistrement de l’électrocardiogramme pour la détection de la fibrillation atriale, il suffit – comme disent nos ingénieurs – de faire une analyse adaptée de cet enregistrement pour dépister, en plus, les apnées du sommeil.

Ainsi, un seul enregistrement nocturne de l’électrocardiogramme peut dépister deux facteurs de risques majeurs de l’AVC, la fibrillation atriale et les apnées du sommeil. Votre médecin sait prendre en charge les apnées du sommeil. Votre Mutuelle, qui veut vous protéger, peut vous programmer cet enregistrement, à votre domicile, sans vous déplacer.

L’activité du système nerveux autonome

Jamais deux sans trois. La baisse de l’activité du système nerveux autonome (SNA) prédit l’AVC dans les mêmes proportions que le font la présence de fibrillation atriale ou la présence d’apnées du sommeil. Un vrai danger. Là encore, pas de symptômes, pas de signe clinique avertissant, il faut mesurer l’activité du SNA pour la connaître. Le suivi de nombreux sujets a montré ce danger. Pour vous faire voyager un peu, regardez du côté de Framingham, une ville sur la cote Est des États-Unis. Les citoyens de cette ville sont suivis de génération en génération depuis 1948. Ce suivi régulier a permis d’identifier chez eux la baisse de l’activité du SNA comme un prédicteur majeur des accidents vasculaires cérébraux et cardiaques. Dans une action préventive visant à protéger notre cerveau, il faut donc mesurer l’activité du SNA.

Comment mesure t- on l’activité du SNA ? On mesure les variations des battements cardiaques qui sont commandés par l’activité neurologique du SNA. Si le SNA est actif, la fréquence cardiaque varie de manière particulière la nuit. Plus le SNA est désactivé, moins la fréquence cardiaque varie la nuit. Il faut un ordinateur pour cette mesure car ce n’est pas mesurable autrement, mais avec les moyens informatiques actuels c’est facile. La force de la prédiction est grande, d’autant plus forte que vous suivez l’historique de l’évolution de l’activité du SNA avec l’âge. Une baisse rapide avec les ans est plus grave.

Variation de la fréquence cardiaque ? N’a-t-on pas un enregistrement nocturne de l’électrocardiogramme pour dépister la fibrillation atriale et les apnées du sommeil ? Une autre analyse spécifique de ce même enregistrement permet la mesure complémentaire de l’activité du SNA.

Votre Mutuelle peut vous programmer cet enregistrement à domicile. Comment traiter une baisse d’activité du SNA ? Le retour à une activité physique régulière est le traitement clé. Il y a aujourd’hui des associations spécialisées accessibles près de chez vous comme la FFEPGV (Fédération française d’éducation physique et de gymnastique volontaire), communément appelée la GV. Inscrivez-vous.

Pr Jean-Claude Barthélémy, spécialiste de la physiologie de l’exercice, cardiologue CHU de Saint-Étienne

QUE RETENIR DE TOUT CELA POUR SAUVER SON CERVEAU ?

Un simple enregistrement nocturne de l’électrocardiogramme peut sauver votre cerveau. Il permet de dépister trois facteurs majeurs qui prédisent l’AVC, la fibrillation atriale, les apnées du sommeil, et la perte d’activité du système nerveux autonome. N’hésitez pas. Prenez soin de vous. Prenez soin de vos proches. Vous n’aurez par la vie éternelle, mais vous resterez en bonne santé. Pour paraphraser le S.O.S. bien connu, je dirais S.O.B. : “Save Our Brain”.

Romain Migliorini

Article original de :
Professeur Jean-Claude Barthélémy

Paru dans Mutuelle & Santé n° 96

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