La maladie d’Alzheimer : inquiétude ou espoir ?

Le point sur la maladie d’Alzheimer : son diagnostic, comment la ralentir, comment l’entourage peut-il réagir aux troubles comportementaux qu’elle entraîne, les traitements actuels et en développement.

La maladie d’Alzheimer est le plus fréquent des troubles cognitifs majeurs (que l’on appelait autrefois “démences”).

Cette maladie neurodégénérative entraîne l’altération et la disparition progressive des neurones, tout d’abord ceux des régions de la mémorisation des informations nouvelles, ce qui explique que la maladie débute par des plaintes et des troubles de mémoire.

Ensuite, la progression des lésions cérébrales entraîne d’autres troubles cognitifs (langage, concentration, gestes, jugement, raisonnement) ainsi que des troubles comportementaux (humeur, personnalité) qui restreignent lentement l’autonomie du patient.

Les premières plaintes

Le tableau compare ce qu’on observe chez un sujet âgé normal et ce qui survient au début d’une maladie d’Alzheimer. L’interrogatoire de l’entourage est la clé du diagnostic, car les patients sous-estiment leurs difficultés, qu’ils banalisent ou dont ils sont peu conscients.

Ce qui est banal, chez un sujet âgé normal

  • Oublier occasionnellement le nom propre de personnes peu connues (acteurs, amis lointains), la réponse survenant quelque temps plus tard.
  • Égarer des objets courants (clés, lunettes).
  • Hésiter lors de trajets nouveaux.
  • Être imprécis pour des événements personnels (date, détails).
  • Suivre difficilement une activité peu aimée ou rarement pratiquée.
  • Être plus distrait.
  • Le sujet remarque lui-même ses oublis, qui l’inquiètent et qu’il décrit avec beaucoup de détails.

Ce qui doit alerter et faire craindre une maladie d’Alzheimer

  • Oublier ce qui vient d’être dit après quelques minutes.
  • Oublier l’emplacement d’objets courants (vêtements, vaisselle, outils…).
  • Se perdre lors de trajets connus.
  • Oublier des événements personnels vécus récemment (visites, fêtes de famille).
  • Abandonner des loisirs ou des activités familières (jardinage, bricolage, jeux de société).
  • Les oublis sont surtout notés par l’entourage, alors que le patient les nie ou les sous-estime.

Comment faire le diagnostic ?

Le diagnostic repose sur un interrogatoire et des tests des fonctions cognitives, réalisés par un médecin neurologue ou gériatre assisté d’une psychologue et parfois d’une orthophoniste. Les performances du patient sont confrontées à celles d’un groupe de sujets témoins comparables en âge, genre et niveau socio-éducatif. La France comporte plus de 450 Consultations Mémoire et 28 Centres experts dans les CHU.

L’IRM cérébrale ne fait pas le diagnostic de maladie d’Alzheimer mais peut montrer une atrophie des régions hippocampiques d’où partent les circuits de mémorisation et où débute la maladie ; cependant, l’IRM est parfois normale chez certains patients et inversement peut montrer une atrophie chez des personnes saines.

Chez les sujets jeunes, dans certains cas litigieux ou chez les patients ne parlant pas suffisamment le français, une ponction lombaire permettra d’identifier les anomalies biologiques caractéristiques de la maladie d’Alzheimer.

Les troubles psycho-comportementaux posent des problèmes récurrents

Ces troubles, initialement modérés au début de la maladie d’Alzheimer, s’accentuent avec le temps au point d’être de moins en moins tolérés par l’entourage. Plus que les troubles de mémoire, ce sont eux qui épuisent la famille et aboutissent au placement du patient en institution spécialisée.

Des manifestations dépressives et anxieuses sont réactionnelles aux difficultés de mémoire qui, par la suite, peuvent susciter frustration et colère. Les troubles comportementaux sont variés : apathie, euphorie, indifférence, réduction des initiatives, émoussement affectif, ralentissement, repli sur soi, perte du plaisir à réaliser des loisirs habituels, clinophilie (les patients restent allongés toute la journée).

On observe parfois des hallucinations visuelles, des idées fixes délirantes (délires de jalousie, conviction d’avoir été volé, impression d’être suivi). Le patient peut parler avec des personnages imaginaires ou avec les personnes de la télévision.

La perte des repères, la non-reconnaissance des familiers, la venue des soignants qui imposent un nouveau rythme suscitent des réactions de panique ou d’opposition. Inversement, les patients sont parfois plus dociles avec les soignants qu’avec leur conjoint.

Ces troubles ne surviennent pas tous chez le même patient, ils peuvent en outre fluctuer et disparaître spontanément pour revenir plus tard.

Comment se conduire devant certains troubles du comportement ?

Il est crucial de repérer les situations responsables de leur apparition afin de les anticiper ou de les empêcher par une attitude adaptée telle que rassurer, rester calme, éviter les gestes brusques, proposer une distraction ou détourner l’attention.

Le bruit ou l’agitation d’une réunion familiale peuvent énerver le patient ; à l’inverse, il peut se replier faute de pouvoir suivre les conversations trop rapides pour lui : il est donc préférable d’écourter ces réunions, ou bien que des membres de la famille se relaient pour discuter avec lui dans un endroit calme.

Quand un patient tente de partir, il vaut mieux détourner son attention que s’interposer car il changera souvent d’avis quelques instants plus tard. Certains troubles du comportement surviennent en fin de journée (angoisse crépusculaire), il faut rassurer le patient ou lui proposer des activités (émission de variété à la télévision, aide au repas…). Parfois, une très légère dose de tranquillisant avant la tombée de la nuit peut l’apaiser préventivement.

Les hallucinations visuelles sont parfois déclenchées par des médicaments ou une situation de stress (fièvre, hospitalisation, déplacement), les patients sont convaincus de la réalité de ce qu’ils voient, il est donc illusoire d’essayer de les convaincre du contraire. Il est également inutile de raisonner un patient ayant des certitudes ou des idées délirantes, celles-ci lui sont imposées par son cerveau, il est préférable d’attendre quelques minutes.

En cas d’agressivité, rien ne sert de raisonner le patient, qui n’est plus dans la logique, ni de l’immobiliser ou de le retenir par la force, il faut le rassurer calmement.

Les traitements actuels

Les quatre médicaments commercialisés entre 1998 et 2001 (Aricept® (donépézil), Exelon® (rivastigmine), Réminyl® (galantamine), Ebixa® (mémantine) ont été déremboursés en France en 2018, leur effet ayant été jugé trop modeste. Ils continuent néanmoins à être prescrits avec un coût mensuel qui varie de 15 à 60 €. Ces traitements “symptomatiques” ralentissent les troubles cognitifs et retardent les troubles comportementaux, malheureusement sans bloquer la maladie.

Même s’ils ne la guérissent pas, ces médicaments soulagent et améliorent la qualité de vie des patients et de leur famille pendant quelques années. De nombreuses données scientifiques et l’expérience clinique montrent que, si l’évolution ultime de la maladie d’Alzheimer n’est pas modifiée, son parcours sera plus confortable.

Les nouveaux traitements

L’immunothérapie pourrait être prometteuse : elle consiste à injecter des anticorps dirigés contre les anomalies biologiques de la maladie d’Alzheimer. Pour réellement ralentir la maladie, ces anticorps anti-amyloïdes doivent être proposés très tôt, aux stades légers ou précoces, voire au stade infraclinique. Un tel anticorps, l’aducanumab, pourrait être disponible dans quelques années chez certains patients au stade précoce : au prix d’injections mensuelles, il réduit le déclin cognitif et la perte d’autonomie. Il faudra bien sûr avoir eu la preuve par une ponction lombaire qu’ils ont bien un effet sur les anomalies biologiques de l’Alzheimer.

Une prévention est possible

le développement de la maladie d’alzheimer résulte de l’interaction de processus qui accélèrent son apparition alors que d’autres la retardent. plusieurs études ont montré que l’on pouvait donc repousser de plusieurs années son arrivée grâce à quatre attitudes préventives : régime alimentaire méditerranéen, dépistage et traitement des facteurs de risque vasculaires, exercice physique régulier et stimulation cognitive riche et variée. Pour le dernier point, libre aux personnes de choisir différents loisirs qui leur éviteront la sédentarité intellectuelle : lire, jardiner, bricoler, faire de la musique, réaliser des exercices physiques, peindre, visiter des musées, faire des jeux sur ordinateur, aller au spectacle, suivre des conférences, faire des jeux. la variété des activités est importante afin de stimuler différents domaines cognitifs.

Si, ces dernières années, le nombre de cas de maladies d’Alzheimer et apparentées avait considérablement augmenté, on perçoit dans plusieurs pays occidentaux un ralentissement de la progression et même une diminution du risque de faire cette maladie, sans doute parce que nous suivons les conseils précédents. Ainsi, une population en bonne santé nutritionnelle, physique et cognitive comportera moins de patients avec des troubles neuro-cognitifs majeurs.

Mieux diagnostiquée et mieux accompagnée qu’autrefois, la maladie d’Alzheimer n’en reste pas moins une expérience angoissante pour les patients lorsqu’ils sont conscients de leurs troubles, un lourd fardeau pour les familles, un casse-tête thérapeutique pour les soignants et une énigme pour les chercheurs. Si le mécanisme intime de la maladie est de mieux en mieux cerné, l’inconnue reste le pourquoi de son déclenchement chez certaines personnes plus que d’autres.


Pour en savoir plus

Accompagner la maladie d’Alzheimer et les autres troubles apparentés. Dr Bernard Croisile, Larousse, 2021 (6,95 €).

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