L’ophtalmologie en France : une situation préoccupante

En matière de santé oculaire, les Français sont plutôt défavorisés : les délais d’attente pour la consultation d’un ophtalmologiste sont croissants et ils payent leurs lunettes beaucoup plus cher que dans d’autres pays. Explication.

En matière de correction de la vision et de santé oculaire, les Français sont plutôt défavorisés. D’une part, leurs délais d’attente pour la consultation d’un ophtalmologiste sont croissants et, sans changement dans le circuit de santé visuelle, l’amélioration sera très lente. D’autre part, ils payent leurs lunettes beaucoup plus cher que les patients des autres pays.

Il faut dire que l’Assurance maladie s’est plus ou moins retirée du circuit au profit des assurances complémentaires et mutuelles, et le reste à charge est de plus en plus souvent décourageant pour l’achat de lunettes. Encore un domaine où progresse l’inégalité devant les soins.

Manque d’ophtalmologistes

Les Français attendent en moyenne 77 jours pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste. Ce délai s’allonge de 33 jours quand il s’agit d’un praticien du secteur 1. La carte suivante donne ce délai par département.

Quinze pour cent des praticiens ne seraient pas en mesure de recevoir un nouveau patient dans l’année. A quoi tiennent ces délais ? D’abord, aux trois facteurs que nous avons déjà rencontrés s’agissant des spécialistes en médecine de ville : 1) l’augmentation de la population et, en son sein, signe de progrès, une demande plus intense, les patients se souciant davantage de leur vision et de la qualité de la correction, 2) le numerus clausus dans la délivrance des diplômes, et 3) la plus faible attractivité de certaines parties du territoire. On constate d’ailleurs, sur la carte, que le fameux axe de pénurie sud- ouest/nord-est se révèle comme pour nombre d’autres spécialités.

Délais moyens pour un rendez-vous. Illustration : Mutuelle & Santé
Délais moyens pour un rendez-vous. Illustration : Mutuelle & Santé

Facteurs de la demande de soins oculaires

Selon le Syndicat national des ophtalmologistes français, elle est passée de 11,5 millions d’actes en 1980 à 32 millions en 2010. D’abord le vieillissement de la population, qui, comme pour de nombreuses autres spécialités, augmente la demande de soins spécifiques : cataracte, dégénérescence maculaire... Ensuite, le désir plus grand de la population, en général, d’améliorer sa vision et de changer de lunettes. Par ailleurs, nombre d’activités s’exercent aujourd’hui devant un écran, ce qui pousse plus rapidement à des corrections. Enfin, on ajoute la possession plus grande du permis de conduire, qui exige une bonne correction de la vision.

Mais l’offre de soins elle-même a beaucoup évolué, augmentant sa propre demande, comme nombre de changements techniques.

Avant 1975, l’ophtalmologie, c’était essentiellement la préconisation de lunettes correctrices pour les malformations physiques usuelles (myopie, (presbytie...) plus environ 30 000 opérations de la cataracte par an.

Désormais sont disponibles : microscopie opératoire, microchirurgie, implants cristalliniens, opérations au laser, chirurgie vitréo-rétinienne, phako-émulsificationphako-émulsification, chirurgie réfractive, angiographie, échographie... Or tous les cabinets ne s’y adonnent pas encore, car ils trouvent toujours aisément leur équilibre économique dans la simple correction, c’est-à-dire prescription de lunettes et lentilles. Ce qui, évidemment, augmente la charge de demande des nouvelles interventions sur les autres cabinets !

On ne forme pas assez de nouveaux ophtalmologistes

Face à cette demande croissante, la formation de nouveaux ophtalmologistes n’a pas suivi. Entre 1980 et 2010, le nombre total de spécialistes a augmenté de 60 % tandis que le nombre d’ophtalmologistes n’augmentait, lui, que de 15 %. Entre 1990 et 2003, on n’a formé que 60 à 80 ophtalmologues par an, soit environ 1 075 sur ces quatorze années. Une remontée a été notée depuis 2003 avec une centaine d’internes désormais par an.

La spécialité attire pourtant beaucoup. Il faut, à titre d’exemple, être dans les 200 premiers à l’internat pour obtenir un poste à Montpellier. Le revenu espéré est élevé, à un niveau moyen annuel net de frais de 145 000 euros, avec, au-dessus, seulement le radiologue, à 217 000 euros, et l’anesthésiste, à 190 000 euros. L’exercice moderne inclut, c’est vrai, de lourds investissements pour des matériels dont le prix atteint aisément 50 000 euros (OCT et microscope opératoire : 100 000 euros, angiographe : 50 000 euros). De nombreux ophtalmologistes dépassent largement ce revenu moyen avec les actes opératoires et l’usage de ces nouveaux appareils. La spécialité attire d’autant plus qu’il est facile, avec elle, de combiner les statuts d’activité et de partager l’usage du matériel.

C’est donc le numerus clausus, trop longtemps pratiqué, qui a limité le nombre d’ophtalmologistes, et la remontée de leur nombre prendra du temps, compte tenu des délais de formation ; le trop faible nombre d’ophtalmologues aujourd’hui limite évidemment les capacités de formation pour demain.

Selon le SNOF1, en tout cas, on dénombre pour toute la France 5 800 ophtalmologistes, et non seulement ce nombre est insuffisant, mais la tendance est à l’aggravation, car former 120 ou même 150 internes nouveaux chaque année ne pourra remplacer les 240 départs annuels en retraite prévus dans les années qui viennent, face à la poursuite de la demande d’actes qui passerait en dix-quinze ans de 32 à 43 millions.

Pourtant, comparativement aux autres pays d’Europe, la densité en ophtalmologistes de la France, pour 100 000 habitants, est exactement à la densité moyenne. Si l’on peut supposer que la relative injustice du système britannique prive de nombreux Anglais de soins oculaires, il n’en va certainement pas de même des pays d’Europe du nord, y compris l’Allemagne.

Face aux besoins présents, la France est normalement dotée. Mais, si l’on compare les nouveaux ophtalmologistes formés dans les divers pays pour faire face à la montée de la demande, la France semble quand même en retard. Pour 100 à 120 ophtalmologistes annuels formés en France, à population équivalente, on en formerait 165 en Allemagne, près de 200 en Suisse, Autriche, Belgique, 151 au Royaume-Uni. Le problème quantitatif global reste posé.

Toutefois, celui de la relative désertification ophtalmologique de certaines régions ne sera pas mieux résolu par l’effort de formation. Pour l’ophtalmologie, comme pour d’autres spécialités et la médecine générale, vis-à-vis de l’installation de nouveaux internes, auxquels les “politiques” se refuseront toujours, une première solution est celle des cabinets de groupe avec deux variantes : soit des centres de soins où des ophtalmologistes, au côté d’autres omnipraticiens ou spécialistes, font des permanences, voire s’installent, parce que l’ambiance est plus conviviale, soit des centres de pure ophtalmologie où les praticiens, installés en ville, se relaient. Nombre d’expériences montrent que le système finit par fonctionner et pas seulement avec des médecins formés à l’étranger.

Mais il existe une autre piste, qui répond autant à une future pénurie globale qu’à ce problème d’inégale répartition territoriale, c’est la refonte du circuit de soins.

Un nouveau “parcours” de soins oculaires

Cette solution passe par un nouveau partage des tâches avec les deux autres professions optiques, les orthoptistes et les opticiens. La pratique de ces derniers se limite aujourd’hui à la vente de lunettes prescrites par les ophtalmologistes. La vocation initiale des orthoptistes, c’est la rééducation fonctionnelle des strabismes, des paralysies oculomotrices, des amblyopies, la rééducation des troubles de la vision binoculaire. L’orthoptiste travaille sur prescription médicale, et il peut, sur demande médicale, réaliser des examens complémentaires pour mieux comprendre une pathologie : champ visuel, topographie cornéenne, angiographie rétinienne, OCT (équivalent de l’échographie sur l’œil, pas avec des ultrasons, mais avec des rayons infrarouges), pour donner des images en coupe de la rétine. Un décret de 2007 a élargi encore le champ des examens complémentaires.

Les orthoptistes sont aujourd’hui plus de 3 200. Ils étaient 2 200 en 2000. Environ 1 800 sont libéraux, totalement ou partiellement, et 400 sont salariés, soit d’ophtalmologues, soit d’hôpitaux.

L’Assurance maladie va dans le bon sens en élargissant ainsi l’activité des orthoptistes, en complément et sous le contrôle des ophtalmologistes. Les orthoptistes libéraux sont plutôt spécialisés sur les anciennes pratiques. Les salariés, notamment ceux qui travaillent avec les ophtalmologues, se spécialisent davantage vers les nouvelles compétences qui leur ont été confiées.

Pour répondre au problème de la pénurie d’ophtalmologues, et à celui, conséquent, des “déserts” médicaux, en matière de spécialistes, y compris quand c’est la topographie (les îles du Danemark, par exemple) qui le crée, comme on ne peut espérer jamais avoir un spécialiste immédiatement disponible, la tendance générale, en matière de santé, est de renforcer les compétences des professionnels de niveau intermédiaire, pour qu’ils préparent, voire suppléent en partie l’intervention du spécialiste, notamment par l’usage du télédiagnostic. C’est ce même type de partage qui est proposé pour l’optique, en mobilisant aussi en amont l’orthoptiste et l’opticien.

Ainsi, la prise en charge oculaire d’un patient, à partir d’un simple trouble de la vision, pourrait être le suivant :

  1. Par l’opticien qui le souhaite, et ne se limite pas à la vente : analyse des besoins visuels du patient, étude de l’acuité visuelle et des défauts optiques de l’œil (réfraction) et dépistage de la tension intraoculaire (tonométrie pneumatique).
  2. Par l’orthoptiste : exploration fonctionnelle plus avancée, tout en conservant évidemment son rôle de rééducation fonctionnelle.
  3. Enfin, par l’ophtalmologiste : consultation avec examen complet du globe oculaire, intervention, information du patient, prescription de lunettes et, éventuellement, de rééducation fonctionnelle par l’orthoptiste.

Le cycle des études pourrait donc être réorganisé dans ce sens. Les opticiens qui veulent se limiter à la vente continueraient d’être validés à Bac + 2, c’est-à-dire en BTS. Ceux qui souhaitent participer au parcours de soin précité, avec intervention en pré-consultation, seraient médicalement formés lors d’une année de plus, donc en licence, comme les orthoptistes. Enfin le doctorat lui-même, comme aujourd’hui, serait exigé évidemment pour les ophtalmologistes.

Cette réorganisation doit, si elle est efficace, réduire le travail de ces derniers, en le préparant correctement, pour qu’ils puissent vraiment se spécialiser dans les nouvelles techniques d’intervention et les diagnostics. Toutefois, pour l’Assurance maladie obligatoire, comme pour l’intérêt final des patients, une telle réorganisation n’a d’intérêt que si finalement le coût total n’augmente pas et si la nouvelle coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes ne crée pas artificiellement des redondances coûteuses pour cette même Assurance maladie.

Le problème purement économique du prix des lunettes

Les lunettes des Français sont beaucoup trop chères. Un rapport de la Cour des comptes de septembre 2013 dénonçait à la fois ce prix et l’opacité du marché. En 2010, on dépensait, en France, en lunettes, 88 euros en moyenne par habitant, contre 54 en Allemagne, 49 au Royaume-Uni, 36 en Italie et 30 en Espagne.

Une fois de plus, sauf à estimer que la correction optique française est intrinsèquement supérieure et, conséquemment, que tous ces étrangers restent relativement mal voyants (?), force est bien de constater, comme le fait la Cour des comptes, un dysfonctionnement, lequel peut tenir soit au prix de fabrication, soit aux marges des opticiens.

S’agissant du prix de fabrication, il faut évidemment souligner qu’une seule société, Essilor, détient 66 % du marché, ce qui, inévitablement, tire les prix à la hausse. Toutefois, les fabricants asiatiques, avec 25 % du marché, exercent une pression à la baisse.

Mais il y a un dysfonctionnement évident sur la distribution. Alors que le nombre d’opticiens augmente – il est passé de 10 000, en 2000, à 23 700 en 2011 –, donc que la concurrence est censée s’accroître, les prix restent aussi élevés. Mécanisme pervers : le nombre de magasins a progressé de 47 % entre 2000 et 2012 (de 7 763 à 11 400), ce qui, compte tenu d’une croissance moins rapide de la demande globale, conduit les opticiens à prendre des marges plus fortes. Une étude de l’UFC- Que choisir donne une marge de 275 euros par paire, soit 70% !

Une pratique tout à fait contestable et bien connue facilite cette exagération. C’est ce que les professionnels dénomment l’ajustement. Le prix qu’on propose au client, après étude des conditions propres à son assurance complémentaire ou mutuelle, est le maximum remboursable par celle-ci. Plus gravement, le prix des verres peut être artificiellement majoré pour financer une plus grande part des montures.

Densité d'ophtalmologistes pour 100 000 habitants
Densité d'ophtalmologistes pour 100 000 habitants

Plutôt que de contrôles tatillons, l’Assurance maladie s’étant de facto “retirée” du jeu – puisqu’elle n’intervient que pour 2 à 8 %, ce qui est d’ailleurs contestable au regard même de sa mission –, une première solution passe par les réseaux de soins. Les complémentaires santé avaient déjà le droit d’en créer. Ce droit a été étendu aux mutuelles par une loi de décembre 2013. Dans un tel réseau, les professionnels adhérents s’engagent sur des prix, voire un cahier des charges, et les affiliés bénéficient de meilleurs tarifs et de remboursements supérieurs. La Mutualité française affirme que, pour une paire de lunettes avec verres correcteurs de 500 euros, un adhérent qui se rend chez un opticien de son choix devra payer de sa poche 161,5 euros, mais seulement 112,60 en moyenne dans le réseau.

Il y a une résistance générale du corps médical au réseau de soins en général, qu’ils accusent de limiter le libre choix du patient. Ce à quoi les complémentaires et mutuelles répondent que les réseaux comportent de nombreux opticiens entre lesquels le patient peut choisir, et que ce problème du “libre choix” n’a pas la même importance que pour un soignant.

Mais, de toute façon, ce marché comme les autres est soumis à l’imparable “régulation” par internet. Au stade actuel, sur prescription d’ophtalmologiste, comme à l’accoutumée, les prix proposés sont 50 % moins chers au minimum. Bien entendu, l’origine des lunettes elle-même pose problème. On peut avoir des matières premières provoquant des allergies. L’ajustement, au bon sens du mot cette fois, ne sera jamais aussi bon que chez un opticien. Mais l’e-commerce des lunettes fera des progrès comme dans tous les autres domaines, et, finalement, la distribution d’optique sera obligée de réduire ses marges.

Plus loin encore, d’ores et déjà, certains smartphones permettent, dit-on, des examens de fond d’œil ! De chez soi, devant son ordinateur, peut-être pourra-t-on bientôt faire soi-même son diagnostic en matière de correction, ce qui porterait alors atteinte à l’ensemble de la profession. Nous n’en sommes pas là, mais la filière entière a intérêt, tout en se réorganisant, à réduire le prix de la santé visuelle pour les patients.

Article original de :
M Jean Matouk

Paru dans Mutuelle & Santé n° 85

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