Le sous-équipement en audioprothèses en France : une question de prix !

En France il y a 5 à 6 millions de malentendants dont seuls 15% sont appareillés. La raison principale est le coût qui reste à charge du patient. Pourquoi et que faire ?

Le sous-équipement en audioprothèses en France : une question de prix essentiellement !

Il y a, en France, 5 à 6 millions de malentendants dont 6 % ont une déficience auditive profonde ou totale, 28 % moyenne à sévère et 66 % légère à moyenne. Un tiers ont moins de 60 ans, un tiers entre 60 et 75 ans et le dernier tiers plus de 75 ans. La principale cause de surdité est l’âge, ce qu’on appelle la presbyacousie, le bruit excessif – ce qui est très inquiétant pour nos jeunes qui supportent des décibels en excès dans leurs appareils divers ou “en boîte” –, les surdités congénitales ou les pathologies.

Or, si 500 000 prothèses sont vendues en France chaque année pour un chiffre d’affaires d’un milliard d’euros, à peine 15 % des malentendants sont appareillés, alors que 50 % des malentendants allemands le sont, 40 % des anglais, 20 % des italiens. Pour le saisir autrement, en nombre d’appareils auditifs pour 1 000 habitants : 22,4 au Danemark, 21,1 en Norvège, 10,8 en Allemagne, 8 en France, 4,7 en Italie et 2,8 en Espagne.

Or une mauvaise audition est à l’origine de quelques dangers sérieux, comme les risques de chute – on dit qu’un degré même modéré d’audition multiplie par trois ce risque –, les accidents de circulation comme de piétons.

Mais aussi, une mauvaise audition favorise, par repli sur soi, les dépressions, l’anxiété, la paranoïa... Une étude de la Revue de gériatrie (n° 32, 6 juin 2007) montre un accroissement de la sénilité en rapport avec la perte de l’ouïe. Des études anglo-saxonnes vont très loin : « La perte auditive anticipe le déclin cognitif chez le patient âgé... Les patients âgés souffrant de perte auditive ont une accélération du déclin cognitif supérieure de 30 à 40 %. »

La récupération de l’audition est donc aussi une prévention de la dépendance, si coûteuse pour l’Assurance maladie comme pour les patients.

Les raisons de ce sous-équipement en France

Pourquoi y a-t-il moins d’appareillés en France qu’ailleurs, avec, évidemment, les conséquences susdites aggravées ? La raison est évidente : c’est le prix pour le malentendant, c’est-à-dire le montant du reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie et, éventuellement, les mutuelles.

Pour corriger l’audition, sont proposés plusieurs types d’appareillages :

  • de simples amplificateurs de son, qui sont vendus entre 10 et 80 euros par unité, par correspondance ou en porte à porte ;

  • des « assistants d’écoute », dont le prix varie de 250 à 350 euros, que l’on trouve en pharmacie. Ils concernent les premières gênes de l’audition (télévision, réunions, cinéma...). Ils apportent une réelle amélioration pour les gênes auditives légères ;

  • enfin les prothèses auditives, qui sont vendues et adaptées au patient par les audioprothésistes.

L’organisation de la profession

Les diplômés sont 2 500 en France. Ils travaillent en indépendants, regroupés en réseaux comme Audition Conseil, Entendre, Audition Santé, pour ne citer que les principaux. Existent aussi deux sociétés ayant uniquement des audioprothésistes salariés – Audika, cotée en Bourse, et Amplifon – et une chaîne mutualiste, Audition mutualiste.

Les prothèses sont délivrées sur ordonnance d’un médecin ORL et peuvent être remboursées par l’Assurance maladie et les mutuelles. Ce sont les seuls pertinents dès que l’audition atteint un niveau bas d’une oreille ou des deux. Par ailleurs, l’intervention d’un audioprothésiste assure la conformité du réglage avec l’ouïe du patient.

A combien cela revient pour le patient ?

Le problème est donc le prix de l’audioprothèse, de son installation, de sa maintenance. Le prix facturé par l’audioprothésiste, en France, va de 1 000 à 2 000 euros, avec une moyenne autour de 1 800 euros. Ce prix moyen français est plutôt plus faible que dans d’autres pays (2 500/3 000 euros). Les éléments qui font la différence entre les divers appareils sont la précision de réduction du bruit et du réglage, l’existence ou non de micros directionnels. Les appareils moins chers corrigent les graves et les aigus, sans plus de précisions. Plus on monte en gamme, plus le signal est découpé, jusqu’à 32 bandes de fréquence, et l’appareil corrige sur chacune.

L’Assurance maladie a fixé un tarif forfaitaire de 199,71 euros, sur lequel elle rembourse 119,83 euros. Avec une bonne mutuelle en complément, on peut être couvert à hauteur de 900 à 1 000 euros. Le reste à charge est donc d’environ la même somme, soit à peu près la moitié du prix. C’est évidemment ce qui freine l’achat et la correction de l’ouïe pour de nombreux Français. A noter que pour les moins de 20 ans et les personnes également atteintes de cécité, le remboursement est plus élevé et peut atteindre 1 400 euros.

Les audioprothésistes mènent actuellement une campagne pour faire diminuer le reste à charge des patients, c’est-à-dire augmenter la couverture par l’Assurance maladie et les Mutuelles. L’Assurance maladie et l’Etat rechignent évidemment à toute dépense supplémentaire et, si la couverture des mutuelles augmente, ce supplément sera inévitablement répercuté sur les cotisations, c’est-à-dire les patients. Il faut donc tenter d’y voir plus clair entre le prix de fabrication, le prix de vente à l’audioprothésiste et le prix que facture celui-ci au client.

Quel est le coût réel ?

Le chiffre le plus difficile à connaître est évidemment le coût du matériel pour l’audioprothésiste. Selon diverses sources, il oscillerait autour de 400 euros, ce qui signifie que la marge brute des intervenants à partir du fabricant serait, en moyenne, de 1 400 euros, soit, sur le prix retenu de 1 800 euros, environ 75 %. Mais divers audioprothésistes affirment qu’ils achètent leurs appareils haut de gamme à 800/900 euros, ce qui ramène alors la marge à 50 %. Si l’on estime la marge de l’importateur à 15/20 %, le prix de vente « départ usine » serait, avec ce prix qui reste à vérifier, de l’ordre de 700 euros. Les fabricants étrangers justifient ce prix, élevé pour un petit appareil, par leurs dépenses de recherche, notamment les algorithmes de traitement du son.

Toutefois, d’autres sources encore donnent un prix de 50 euros (!) pour une fabrication chinoise, laquelle pourrait très bien ensuite être renationalisée dans le pays prétendument “d’origine”, au moins s’agissant du bas de gamme ! En tout cas, des pièces sont très probablement fabriquées en Asie, et on retrouve là le même type de mystère entretenu que sur les implants dentaires !

On évoque plus haut l’importateur car il n’y a plus de fabricant français. Le dernier était Philips. Widex, GN Resond et Oticon sont danois, Phonac et Bernafon sont suisses, Siemens et Hansalon sont allemands et Starkey est américain.

Pour justifier des marges quand même importantes pour les audioprothésistes, ceux-ci mettent en avant la gratuité de l’adaptation à l’ouïe du patient et, surtout, le fait qu’ensuite, sur la durée de vie de l’appareil, ils vérifient, ajustent, corrigent gratuitement l’installation sur chaque patient. Toutes les enquêtes montrent cette évidence que la satisfaction des clients quant à leur prothèse est proportionnelle au temps d’accompagnement : 45 % de satisfaits pour un quart d’heure d’accompagnement conseil et 68 % pour deux heures.

L’UNSAF, le principal syndicat d’audioprothésistes, affirme que ses adhérents passent de 10 à 15 heures avec le patient sur les cinq à sept ans de durée de vie de la prothèse. Prenons une moyenne de 12 heures sur cinq ans, et tarifons l’heure à 50 euros, charges comprises, la marge nette est de 800 euros, soit 20 à 30 %, donc plus que les 10 % déclarés par l’UNSAF.

L’autre terme de l’alternative serait évidemment que l’audioprothésiste facture le prix de l’appareil à part avec sa marge, comme on le réclame en vain des dentistes pour les implants, et ensuite les visites de contrôle. Mais le risque est alors grand que ce paiement à l’acte conduise exactement aux mêmes conséquences qu’ailleurs : une multiplication inutile des visites et, finalement, un coût supérieur pour l’Assurance maladie et les mutuelles.

Mieux vaut donc, semble-t-il, rester à cette forme de capitation endogène, payée avec l’appareil, mais en échangeant un taux plus élevé de remboursement contre :

  • une baisse d’une part du coût initial de la prothèse (on dit que la matière première incluse ne représente que 50 euros). Mais pourquoi ne pas tenter, en innovant, de faire renaître une filière française ?

  • une tarification plus sévère de la marge brute de l’audioprothésiste.

Il ne serait pas du tout anormal que les fabricants, comme les audioprothésistes, contribuent à la baisse du prix final pour le client afin que la France atteigne le niveau de soin des autres pays européens.

Jean Matouk - agrégé de sciences économiques, professeur des universités

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