L’hospitalisation à domicile

Une comparaison des coûts et des avantages de l'hospitalisation à domicile par rapport à l'hospitalisation ordinaire.

L’hospitalisation à domicile est apparue, de facto, en 1945 aux Etats-Unis (Home Care près de l’hôpital, de Montefiore, à New York), et un premier établissement a été créé en France en 1957. Toutefois, il s’agissait alors de la simple poursuite à domicile, par des infirmiers libéraux, des soins hospitaliers

Elle aurait pu continuer à fonctionner de la sorte, avec des infirmiers et des médecins libéraux, dont la formation aurait été assurée par les hôpitaux pour les divers soins spécifiques, dans la mesure où ceux-ci excédaient la formation initiale des infirmiers et les connaissances des médecins généralistes.

Mais le goût de la France pour légiférer et le souci, légitime, de développer le procédé ont conduit à une reconnaissance légale par une loi hospitalière de décembre 1970. Une nouvelle loi hospitalière de juillet 1991 et le décret du 2 octobre 1992, puis la circulaire du 30 mai 2000, ont précisé que « l’hospitalisation à domicile concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives ou instables, qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. L’L’hospitalisation à domicile a pour objectif (…) d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible ».

Initialement prévue pour le seul domicile du patient, la possibilité de l’hospitalisation à domicile a été étendue en 2007 aux établissements d’accueil des personnes âgées.

Après une analyse des motifs du développement de l’hospitalisation à domicile, de ses avantages et de ses inconvénients, puis un portrait statistique de ce développement, nous nous risquerons à une comparaison entre hospitalisation ordinaire et hospitalisation à domicile.

Pourquoi le développement de l’hospitalisation à domicile ?

Les termes du décret et de la circulaire sous-entendent assez clairement les motifs de la création et du développement de l’hospitalisation à domicile.

À son origine, elle répond à une demande assez générale des patients, qui préfèrent de beaucoup être soignés chez eux qu’à l’hôpital et pressent les chefs de service de « sortir ». Ne font exception à cette règle que les patients sans vrai domicile, ou totalement seuls dans la vie. Ce « besoin » de domicile ne pouvait qu’augmenter avec le vieillissement de la population et l’attachement du patient âgé à son environnement familier. Déménager est souvent une cause de mort prématurée  à l’inverse, on peut considérer que maintenir un patient âgé chez lui est un facteur d’allongement de la vie.

On ne doit pas oublier, pour autant, comme le souligne Elisabeth Hubert, ancienne ministre de la Santé et présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, que c’est « l’évolution des progrès techniques médicaux, en matière de ventilation assistée ou de chimiothérapie par exemple, qui a permis d’envisager une prise en charge à domicile, chose qui n’était pas possible il y a quelques années ».

Mais ce premier motif a convergé ensuite avec les contraintes économiques hospitalières pour pousser au développement de l’hospitalisation à domicile. À la simple difficulté de recruter des infirmières s’est ajoutée la tarification à l’activité (T2A), qui conduit les dirigeants d’hôpitaux publics à une gestion très rigoureuse, notamment des journées d’hospitalisation. Après une description sommaire de l'hospitalisation à domicile, nous tenterons d’évaluer son fonctionnement et son coût relatif pour l’Assurance maladie.

L’hospitalisation à domicile a un autre avantage aux yeux des hospitaliers eux-mêmes : la moindre survenance des maladies nosocomiales et une moindre résistance bactérienne à domicile qu’à l’hôpital.

La médaille à aussi son revers

À côté de tous ces avantages, l’hospitalisation à domicile présente, pour les proches du patient, un certain nombre d’inconvénients qu’on ne peut pas négliger. Selon le docteur Brodin, médecin responsable de l’hospitalisation à domicile à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, deux personnes, notamment, sont « mises à contribution ».

Le médecin de famille doit s’adapter au système, suivre son patient à un stade de la maladie qu’il n’est pas coutumier d’affronter  il n’est plus vraiment maître de son mode opératoire. Il devra aussi consacrer un peu plus de temps à l’administration de ses actes à domicile.

La famille aussi est soumise à quelques contraintes. Elle doit organiser, au moins en partie, son emploi du temps en fonction des visites des personnels soignants, à heure plus ou moins fixe, « suivre » un minimum l’état du patient, pour, si nécessaire, les appeler en urgence. Les appareils éventuels occupent de la place dans un logement qui peut en devenir exigu.

Soulignons enfin que l’hospitalisation à domicile, si elle présente un « avantage économique » pour les hôpitaux, exige une coordination complexe. De médecins, infirmiers, aides soignantes et, occasionnellement, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, ergothérapeutes voire podologues. Le glissement vers une gestion trop bureaucratique est toujours possible. C’est d’ailleurs ce que reprochent certains libéraux au système.

La progression de l’hospitalisation à domicileest très nette. Le système connaît un large succès. Toutefois, il faut être conscient que l’hospitalisation à domicile ne représente encore que 0,45 % des séjours d’hospitalisations complètes.

Tous les départements possèdent une structure de l’hospitalisation à domicile mais l’offre est très inégalement répartie.

Les départements d’outre-mer sont sensiblement mieux couverts pour 100 000 habitants que les départements métropolitains.

Les hôpitaux publics (45 % en moyenne des journées pour 100 000 habitants) et les associations à but non lucratif (33 %) dominent le système, le secteur des cliniques privées ne représentant qu’une part minoritaire (10 %).

L’âge moyen des patients pris en charge est de 63,6 ans. Cet âge moyen est logiquement lié à la morbidité croissante avec le vieillissement. Mais les âges sont évidemment très variables selon les pathologies. S’agissant, par exemple, de soins infirmiers lourds ou de soins palliatifs, de pansements complexes ou de prise en charge de la douleur, l’âge moyen est de 65 à 75 ans. S’agissant, par contre, de simple traitement post-chirurgical, de prise en charge des suites d’accouchement, il est évidemment plus faible, de 30 ans environ.

Essai d’évaluation comparative de l’hospitalisation à domicile et de l’hospitalisation

Les deux pathologies donnant lieu, le plus fréquemment, à l’hospitalisation à domicile sont les soins palliatifs et les pansements complexes. Mais, bien entendu, des pathologies associées peuvent aussi être prises en charge, ce qui complexifie le processus&nbsp: telle patiente en soins palliatifs peut être aussi atteinte de diabète à soigner, ou avoir mauvaise vue.

Un diabétique qui, ordinairement, pourrait à la fois tester lui-même son sucre et se faire les injections voulues d’insuline, peut être en hospitalisation à domicile pour une autre pathologie qui l’en rend incapable. Les pathologies associées sont évidemment prises en charge, ce qui rend les calculs de coût et les comparaisons évidemment très complexes.

Pour réaliser une comparaison tarifaire à peu près fiable, il faut passer, en ce qui concerne l’hospitalisation normale, par le Groupe homogène de malades, ou GHM. Chaque GHM est identifié par un groupe alphanumérique. Par exemple GHM 08M04W, « fracture de la hanche et du bassin, avec co-morbidité associée ». Le pendant financier du GHM est le groupe homogène de séjour, ou GHS, défini par l’Assurance maladie. Le couple GHM/GHS est commun aux établissements libéraux et aux hôpitaux publics, mais, dans le premier cas, s’ajoutent les honoraires des libéraux.

Du côté de l’hospitalisation à domicile, la comparaison tarifaire permettant une comparaison avec l’hospitalisation ordinaire passe par le Groupe homogène tarifaire, ou GHT. Pour évaluer le GHT, on passe par le GHPC, ou Groupe homogène de prise en charge, qui tient compte de la prise en charge principale et de la prise en charge associée (ainsi que de l’indice de Karnofski, mesure de l’état global du patient, dont nous ne parlerons pas ici). Ces deux éléments sont définis communément par l’Assurance maladie pour l’hospitalisation ordinaire et l’hospitalisation à domicile. Lui est ensuite associé un indice de pondération, qui permet de passer au GHT journalier, lequel évolue de manière dégressive avec la durée de l’hospitalisation à domicile.

Notre ambition s’est limitée, dans cet article, à prendre un cas, celui des pansements complexes, plus simple que celui des soins palliatifs, et de tenter une comparaison entre ce que reçoit l’hôpital pour un tel traitement, réalisé dans le cadre d’une journée d’hospitalisation normale, et ce qu’il coûte à l’Assurance maladie quand il est fait en hospitalisation à domicile. Les pansements complexes pris en charge par l’hospitalisation à domicile sont le plus fréquemment liés (selon une information concrète d’un grand CHU) à des ulcères (escarres), à des plaies chez les patients diabétiques et, plus rarement, à des pansements post-opératoires compliqués.

Pour l’information des médecins hospitaliers lisant cet article, les escarres, en hospitalisation normale, sont toujours en GHM 09M061 (ulcères cutanés, niveau de sévérité 1). Pour les diabétiques, les GHM sont beaucoup plus hétéroclites, mais, en général, c’est le GHM 05M121 (troubles vasculaires périphériques, niveau de sévérité 1) et pour les pansements chirurgicaux compliqués, plus variés encore, on se sert dans ce qui suit d’un cas de GHM 09C031 (greffe de peau ou parage de plaie).

Le coût pour l’Assurance maladie est fortement minoré dans l’hospitalisation à domicile. Cela est normal, l’hôtellerie n’étant évidemment pas prise en charge et le personnel médical et infirmier étant payé à l’acte et non en tant que fonctionnaire salarié. Pour les pansements complexes, l’économie est donc de l’ordre de 200 €.

Reste ensuite à l’administration de l’hôpital ou de la clinique qui gère à la fois l’hospitalisation et l’hospitalisation à domicile à gérer correctement sous la contrainte des deux tarifs. Après de vives controverses sur la tarification à l’activité, et la convergence entre les tarifs des cliniques privées et des hôpitaux publics, les CHU devraient progressivement retrouver l’équilibre financier hors charges spéciales. Indubitablement, l’hospitalisation à domicile devrait les y aider, avec un intérêt certain pour les patients. Encore faut-il que la gestion des services d’hospitalisation à domicile n’absorbe pas une part trop grande des GHT alloués. Encore faut-il aussi que les infirmiers et médecins libéraux, qui ne peuvent qu’y trouver aussi avantage, ne soient pas dissuadés, comme certains le sont, de collaborer à ce service. Nombre d’entre eux estiment, en effet, que l’organisation est trop bureaucratique, qu’une certaine « réunionite » gagne certains services d’hospitalisation à domicile. Ils soulignent aussi des oublis et erreurs de livraison des consommables qui provoquent des allers et retours coûteux.

Article original de :
M Jean Matouk

Paru dans Mutuelle & Santé n° 70

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