Chimiothérapie dans le cancer du sein : on en fait trop !

Une étude de 2018 démontre que dans 70% des cas la chimiothérapie n’est pas nécessaire. Pour déterminer l’utilité de la chimiothérapie, il est conseillé de faire un dépistage génomique

Il n’y a pas “un” mais “des” cancers du sein, de pronostics différents. Il est actuellement admis que les patientes atteintes de tumeurs sans récepteurs hormonaux ou avec des récepteurs HER 2 positifs auront un bénéfice à recevoir une chimiothérapie ; pour les patientes présentant une tumeur hormono-dépendante, ce qui représente 70 % des patientes ayant un cancer du sein, très souvent d’excellent pronostic, ce bénéfice n’est pas du tout certain. La recherche vise donc à individualiser les traitements pour ne traiter par chimiothérapie que les patientes avec un risque de récidive élevé.

La chimiothérapie : principes

La chimiothérapie est une thérapeutique visant à détériorer le patrimoine génétique des cellules cancéreuses ; les cellules cancéreuses sont des cellules qui se divisent et se renouvellent très rapidement et qui ne répondent plus aux contrôles qui empêchent une prolifération cellulaire excessive. Elle a pris son essor dans les années 1950, et certaines molécules sont toujours utilisées, avec un bénéfice certain pour certains patients.

Pourquoi limiter les chimiothérapies ?

Pour diminuer les effets secondaires à court terme : les médicaments de chimiothérapie tuent les cellules cancéreuses qui se renouvellent vite ; malheureusement, certaines cellules du corps humain se divisent aussi très rapidement (les cheveux, la peau, les ongles, les muqueuses) et sont particulièrement sensibles aux produits de chimiothérapie, ce qui entraîne des effets secondaires pénibles. Les protocoles habituels de chimiothérapie pour les patientes ayant un cancer du sein font appel au protocole FEC ou aux taxanes, entraînant une alopécie quasi systématique, des troubles digestifs, une altération de la qualité de vie.

Pour diminuer les effets secondaires au long cours : toxicité cardiaque, fatigue persistante.

Pour diminuer le coût pour la société : il est très difficile d’évaluer le réel coût d’une cure de chimiothérapie, mais les estimations vont de 5 000 à 30 000 € par cure et par patient en fonction des molécules ; il faut à cela rajouter les médicaments prescrits en complément pour limiter les effets secondaires (antinauséeux, antidiarrhéiques, antiacides…).

Les traitements habituels proposés dans les cancers du sein hormono-dépendants

Il existe plusieurs types de cancers du sein infiltrants, c’est-à-dire susceptibles de donner des métastases (localisations à distance) ; rappelons que 70 % des cancers du sein environ sont des tumeurs comportant des récepteurs à hormones ; le traitement proposé à la patiente, en plus de la chirurgie et de la radiothérapie est un traitement visant à empêcher la fabrication des hormones : antiaromatases ou tamoxifène. Avec ce traitement seul, les récidives sont de 10 à 15 % ; c’est la raison pour laquelle un traitement chimiothérapique est parfois proposé sur des critères variables (âge, score tumoral incluant la taille, la différenciation cellulaire.). On peut donc considérer que 85 % des patientes ayant des tumeurs hormono-dépendantes traitées par chimiothérapie n’en auraient pas eu besoin puisqu’elles n’auraient pas récidivé.

Le dépistage génomique : une révolution pour individualiser les traitements et diminuer les indications de chimiothérapie

Il est fondamental d’identifier les patientes présentant des tumeurs hormono-dépendantes à haut risque de récidive et de ne traiter par chimiothérapie que celles-ci pour ne pas surtraiter les autres. C’est le but du dépistage génomique : il part du principe qu’il existe dans les cellules cancéreuses du sein des gènes influençant la croissance et la prolifération des cellules cancéreuses. Ces gènes peuvent être analysés sur un fragment de la tumeur.

La génomique n’est pas la génétique ; la génétique permet d’estimer le risque d’avoir un cancer ; la génomique étudie le génome de la tumeur, sa dangerosité, le risque de récidive et l’impact sur le choix du traitement, à savoir l’indication ou non d’une chimiothérapie.

Le test Oncotype DX® Breast Recurrence Score (Genomic Health) a été validé par une équipe américaine dans les années 1980 en analysant 675 échantillons de tumeurs du sein appartenant à des femmes traitées avec du tamoxifène : le score de récidive a permis de répartir les femmes en trois groupes : risque faible (51 % des patientes), intermédiaire (22 %) ou fort (27 %) de récidives. Les estimations du taux de récidive à 10 ans ont validé le test, puisque les taux de récidive étaient respectivement pour chacun des groupes de 6,8%, 14,3% et 30,5%. Cette étude a montré que la taille de la tumeur et l’âge étaient des facteurs indépendants du taux de récidive, alors que ces critères intervenaient dans les choix de traitement. Il faut noter que ce test n’a pas été validé chez des patientes traitées par antiaromatases.

La une des journaux : “la chimiothérapie pourrait être évitée dans 70 % des cas”

L’étude TailorX (Trial Assigning Individualized Options for treatement) a fait couler de l’encre à Chicago au congrès de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) en mai 2018 et bien de l’encre aussi dans les médias internationaux : elle utilise la technique de dépistage génomique Oncotype DX qui analyse 21 gènes de la tumeur du sein. La réponse est donnée en score de 1 à 100 ; les scores entre 1 et 10 ne conduisent pas à une chimiothérapie ; au-delà de 25, la chimiothérapie est conseillée. L’étude a concerné 10 273 femmes ayant des scores intermédiaires entre 11 et 25, âgées de 18 à 75 ans, suivies pendant 7 ans et demi. La randomisation a porté sur des traitements par hormonothérapie versus hormonothérapie et chimiothérapie. Les résultats montrent que, dans les deux bras de traitement, la survie sans progression (83,3 % versus 84,3 %), l’absence de récidive à distance (94,5 % versus 95 %) et la survie globale (93,9 % versus 93,8 %) sont identiques. Elle a effectivement conclu que 70 % des patientes n’avaient pas eu de bénéfice à suivre une chimiothérapie et que cette chimiothérapie aurait pu être évitée.

Le test peut être remboursé

Suite à la publication du 1er avril 2016 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) du nouveau Référentiel des actes innovants hors nomenclatures (RIHN) 2016, le test Oncotype DX est disponible pour les patientes en France au travers d’un financement public permettant l’accès aux innovations. Les établissements de santé publics et privés peuvent bénéficier de ce financement. Mais le remboursement dépend des structures. Toute femme de moins de 75 ans ayant un cancer hormono-dépendant devrait demander un test génomique et discuter avec son oncologue des modalités de traitement complémentaire.

Article original de :
Dr Christelle Charvet

Paru dans Mutuelle & Santé n° 99

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